ECN item 2 : maîtriser les complications hypertensives de la grossesse — guide R2C 2026

L'item 2 fait partie du bloc obstétrique-gynécologie de la réforme R2C 2022, l'une des sept disciplines fondamentales du programme. Cet item synthétise l'ensemble des complications hypertensives de la grossesse, depuis le dépistage du premier trimestre jusqu'aux séquelles post-partum. C'est un item « transversal » : il mobilise des connaissances de physiopathologie (adaptation cardiovasculaire maternelle, dysfonction trophoblastique), de diagnostique (ECG, doppler, tension artérielle, protéinurie) et de thérapeutique (agents hypertenseurs, anti-convulsivants, indications d'accouchement prématuré).

Seclon les retours étudiants et les statistiques de réussite SIDES, cet item concentre 8 à 10 % des questions posées aux sessions nationales. Son taux d'erreur moyen avoisine 30 à 35 %, plaçant la maîtrise de ce sujet au cœur de la différenciation entre candidats. Les pièges courants portent sur la distinction entre hypertension chronique, hypertension gravidique et prééclampsie, ainsi que sur les critères de diagnostic de la prééclampsie sévère.

La classification officielle (HAS, recommandations obstétricales françaises) distingue quatre catégories :

Hypertension chronique : tension artérielle ≥ 140/90 mmHg avant la grossesse ou avant 20 semaines d'aménorrhée (SA). Elle impose une prise en charge spécifique, notamment l'arrêt de certains inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (tératogènes au-delà du 1er trimestre).

Hypertension gravidique : élévation tensionnelle (≥ 140/90) après 20 SA, sans protéinurie et sans signes de sévérité. Elle disparaît généralement dans les 3 mois du post-partum. Son pronostic est meilleur que celui de la prééclampsie, mais elle exige une surveillance rapprochée.

Prééclampsie : hypertension artérielle (≥ 140/90) après 20 SA associée à au moins un signe de dysfonction maternelle ou placentaire (protéinurie ≥ 300 mg/24h, atteinte rénale, atteinte hépatique, complications neurologiques, thrombopénie). La prééclampsie est dite « sévère » si la tension ≥ 160/110 ou présence de complication maternelle ou fœtale.

Éclampsie : survenue de crises convulsives généralisées liées à la prééclampsie, sans autre cause (encéphalopathie hypertensive). C'est une urgence obstétricale absolue.

Le diagnostic repose sur la mesure répétée de la tension artérielle (au moins deux mesures de 15 min d'intervalle), l'analyse des urines (protéinurie sur 24h ou ratio protéine/créatinine) et des dosages biologiques (créatininémie, transaminases, LDH, numération plaquettaire).

La prééclampsie résulte d'une dysfonction du placenta au cours du premier trimestre, entraînant une vasculoconstriction et une activation endothéliale généralisée. Bien qu'elle soit rare avant 20 SA, elle peut survenir aux dépens d'une maladie trophoblastique ou d'une gravidité extrautérine.

Signes maternels : céphalées occipitales résistant aux antalgiques courants, troubles visuels (scotomes, photophobie), épigastralgie ou douleur de l'hypochondre droit (traduction d'une capsulite hépatique), œdème facial ou des membres, fébricule.

Signes neurologiques d'alerte (avant convulsions) : hyperréflexie, clonus, confusion, agitation. La présence de ces signes impose une prévention de l'éclampsie par sulfate de magnésium (bolus IV 4 g puis perfusion 1 g/h jusqu'à 24h post-partum).

Prise en charge prééclampsie non sévère (avant 37 SA) : surveillance accrue (tension, protéinurie, biologie 2-3 fois/semaine), repos, traitement hypertenseur si TA ≥ 140/90 (alpha-méthyldopa, nifédipine LP, labetalol). Corticothérapie si accouchement anticipé avant 34 SA (bétaméthasone 12 mg IM × 2 à 24h d'intervalle).

Prise en charge prééclampsie sévère : transfert en unité de soins intensifs, hospitalization immédiate, antihypertenseurs pour maintenir TA < 160/110, sulfate de magnésium dès diagnostic, évaluation fœtale par monitoring continu. Accouchement par voie naturelle si possible (sauf contre-indications obstétricales), ou césarienne si critères de maturité insuffisants ou indication fœtale.

Éclampsie : urgence vitale mère-enfant. Après la première crise convulsive, injecter bolus sulfate de magnésium 4 g IV lent (5 min), puis perfusion 1 g/h. Intubation si crise prolongée ou altération conscience. Accouchement en priorité (voie basse si possible, ou césarienne selon urgence).

Piège 1 : confusion hypertension gravidique et prééclampsie. Rappel clé : l'hypertension gravidique SANS protéinurie ni autre marqueur de dysfonction est distincte de la prééclampsie. Une candidate qui oublie la présence obligatoire de protéinurie (ou autre signe de dysfonction) pour poser le diagnostic de prééclampsie rate systématiquement.

Piège 2 : seuils tensionnels. Les ECN testent souvent des valeurs limites. Retenez 160/110 mmHg comme pivot de sévérité chez la enceinte (contrairement à 180/110 chez non-enceinte). TA 150/100 = sévère chez la enceinte.

Piège 3 : timing de l'accouchement. Les QCM demandent souvent « quand accoucher ? ». Réponse générale : 37 SA si prééclampsie sévère, 34 SA si complications fœtales graves, maintien sous traitement si < 32 SA sans indication urgente. Connaître les seuils d'indications d'accouchement est critique.

Piège 4 : sulfate de magnésium vs antihypertenseur. Le magnésium n'est PAS antihypertenseur, c'est un anti-convulsivant. Ne pas les confondre dans les QCM qui demandent « quel médicament ? ».

Piège 5 : protéinurie post-partum. Une persistance de protéinurie au-delà de 3 mois post-partum doit évoquer une pathologie rénale chronique sous-jacente, non une séquelle de prééclampsie.

Point-clé mémorisation : créer un tableau mental Hypertension chronique vs Gravidique vs Prééclampsie (timing, signes, pronostic, traitement). Ce tableau résume 70 % des questions.

Pour progresser efficacement sur l'item 2, une approche graduelle est recommandée :

Phase 1 : acquisition (2-3 semaines). Lire un cours complet (référentiel collégial, manuel ECN type Abrégés de Gynécologie). Construire les tableaux diagnostiques. Regarder les vidéos de cours si disponibles. Cible : comprendre la physiopathologie, pas juste mémoriser.

Phase 2 : annales progressives (3-4 semaines). Commencer par les annales corrigées les plus anciennes de 2016-2020, identifier les thèmes redondants. Progresser vers 2021-2024. Cible : 90 % de réussite sur chaque batch.

Phase 3 : consolidation (2 semaines avant examen). Refaire les erreurs, vérifier les seuils chiffrés (TA, protéinurie, timing accouchement). Pratiquer des dossiers progressifs qui simulent les cas cliniques réels.

Ask Amélie ECN propose un suivi personnalisé : chaque erreur est analysée, les points de confusion sont réexpliqués. Vous pouvez consulter la liste complète des items ECN 2025 pour identifier les items connexes (notamment item 27 sur la douleur pelvienne ou item 219 sur la contraception qui peuvent poser des questions liées à l'hypertension en obstétrique). Les recommandations sur item 227 complètent également votre préparation.

La maîtrise complète de l'item 2 repose sur des sources fiables : les recommandations HAS (« Prise en charge de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse »), les guideline du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), et bien sûr les annales EDN/ECN des sessions nationales (accessibles sur SIDES, plateforme officielle). Le Pilly ECN (infectiologie) couvre aussi les cas particuliers (infection urinaire symtomatique en hypertension gravidique, par exemple).

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