ECN Item 100 : Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses — guide R2C 2026

Le référentiel R2C 2022 (366 items au total, disponible sur SIDES/UNESS) place l'item 100 sous la responsabilité du Collège des Enseignants de Dermatologie de France (CEDEF). Le libellé officiel est le suivant : *Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant et l'adulte — urticaire, dermatites atopique et de contact*.

La réforme R2C distingue trois niveaux de maîtrise :

• Rang A (incontournable, testé systématiquement) : diagnostiquer cliniquement urticaire, dermatite atopique et eczéma de contact ; identifier les mécanismes immunologiques respectifs (type I et type IV) ; initier la prise en charge de première ligne.
• Rang B (attendu aux EDN) : connaître les indications du dupilumab dans la dermatite atopique sévère, savoir interpréter un patch test, identifier les allergènes professionnels courants, connaître les critères de recours à l'omalizumab dans l'urticaire chronique.
• Rang C (culture médicale générale) : épidémiologie détaillée, coût-efficacité des stratégies de désensibilisation spécifique.

En pratique, les dossiers EDN tombent quasi systématiquement sur du rang A + rang B. Inutile de mémoriser des chiffres d'incidence au dixième de pourcentage — concentrez-vous sur la logique clinique et la hiérarchie thérapeutique.

Le CEDEF publie son référentiel via la plateforme nationale UNESS. Les items y sont déclinés en objectifs pédagogiques précis, chaque ligne correspond à une connaissance testable. Avant de réviser sur fiches, téléchargez le PDF officiel et cochez au fur et à mesure : vous identifiez en 30 minutes les lacunes sur lesquelles concentrer votre énergie.

La classification de Gell et Coombs décrit quatre types d'hypersensibilité, mais l'item 100 n'en teste réellement que deux — et les confondre coûte cher dans un dossier.

Hypersensibilité de type I (IgE-médiée) — urticaire allergique, anaphylaxie

Le mécanisme se déroule en deux phases. Lors de la sensibilisation, l'allergène est présenté aux lymphocytes Th2, qui stimulent les plasmocytes à produire des IgE spécifiques. Ces IgE se fixent sur les récepteurs FcεRI des mastocytes dermiques et des basophiles sanguins. Lors de la ré-exposition, l'allergène pontage deux IgE adjacentes : dégranulation mastocytaire immédiate avec libération d'histamine, de tryptase et de leucotriènes. Résultat clinique : érythème, papules prurigineuses fugaces, œdème angioneurotique, voire anaphylaxie si la réponse est systémique. Le délai est de quelques minutes.

Hypersensibilité de type IV (retardée, à médiation cellulaire) — eczéma de contact

Ici, pas d'IgE. La réponse est portée par des lymphocytes T CD4+ (Th1) sensibilisés lors d'un premier contact avec un haptène (petite molécule qui se lie à une protéine porteuse). À la ré-exposition, les lymphocytes T mémoire activent les macrophages locaux, libèrent des cytokines pro-inflammatoires (IFN-γ, TNF-α) et induisent le tableau d'eczéma 48 à 72 heures après le contact. C'est ce délai caractéristique qui différencie cliniquement l'eczéma de contact de l'urticaire de contact.

Le cas particulier de la dermatite atopique

La dermatite atopique n'est pas strictement classée dans le type I. Elle implique à la fois une dysfonction primitive de la barrière cutanée, une réponse Th2 initiale (IL-4, IL-13, IL-31) et, au stade chronique, une composante Th1/Th17. Son mécanisme est plus complexe et moins binaire que l'urticaire allergique — c'est souvent ce que les dossiers testent en demandant de distinguer terrain atopique et allergie de contact.

Retenir : urticaire = type I = IgE = immédiat ; eczéma de contact = type IV = lymphocytes T = retardé de 48-72 h.

### Définition sémiologique

L'urticaire se définit par la triade : papules érythémateuses, prurigineuses, fugaces (chaque lésion individuelle dure moins de 24 heures et disparaît sans trace pigmentaire). L'œdème peut s'étendre au derme profond et aux muqueuses (angiœdème), constituant alors une urgence médicale potentielle — en particulier si atteinte laryngée. C'est cette fugacité par lésion qui distingue l'urticaire de toutes les autres dermatoses prurigineuses : un point de rang A absolument incontournable.

### Classification à connaître pour les EDN

| Type | Durée totale | Principale étiologie | |---|---|---| | Urticaire aiguë | < 6 semaines | Allergique (aliments, médicaments), virale | | Urticaire chronique spontanée | ≥ 6 semaines | Idiopathique dans la grande majorité des cas | | Urticaire physique | Variable | Dermographisme, froid, pression, effort |

La frontière 6 semaines est un rang A. Elle conditionne l'algorithme diagnostic et thérapeutique.

### Bilan en cas d'urticaire chronique

En cas d'urticaire chronique spontanée, la HAS ne recommande pas de bilan allergologique extensif en première intention. Un bilan minimal (NFS, CRP, TSH) est suffisant pour éliminer une cause infectieuse, auto-immune ou thyroïdienne. Proposer une batterie de prick tests ou un dosage d'IgE spécifiques dans ce contexte est une erreur de dossier classique.

### Prise en charge graduée

Première intention : antihistaminiques H1 de deuxième génération (cétirizine, loratadine, desloratadine, bilastine, fexofénadine). En cas d'échec à dose standard, les recommandations EAACI autorisent une montée jusqu'à la dose quadruplée avant d'escalader.

Deuxième intention : omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE libre, sous-cutané mensuel) — seule biothérapie validée dans l'urticaire chronique spontanée réfractaire. C'est un rang B incontournable pour les EDN 2024-2026.

Urgence angiœdème laryngé / anaphylaxie : adrénaline IM 0,3-0,5 mg (auto-injecteur stylo), appel du 15, hospitalisation. Antihistaminiques et corticoïdes en relais. Bilan allergologique programmé à distance.

Jamais : corticoïdes oraux en traitement de fond de l'urticaire chronique spontanée — ils exposent aux effets secondaires sans bénéfice long terme (recommandation HAS et EAACI concordantes).

Ask Amélie ECN propose des dossiers progressifs dédiés à l'urticaire avec grilles de correction rang par rang, ce qui permet d'identifier en une session les points de rang A encore fragiles.

### Physiopathologie : la barrière cutanée en première ligne

La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire chronique, prurigineuse, évoluant par poussées sur fond de xérose permanente. Son substrat principal est un déficit de la barrière cutanée lié en partie à des mutations du gène codant la filaggrine, protéine structurale essentielle du stratum corneum. Ce déficit facilite la pénétration d'allergènes et d'irritants environnementaux, amplifiant la réponse Th2 locale — elle-même entretenue par l'IL-4, l'IL-13 et l'IL-31, cette dernière étant en grande partie responsable du prurit chronique.

### Diagnostic clinique

Le diagnostic est clinique, sans test biologique spécifique requis. Les critères de Hanifin et Rajka (version simplifiée, référentiel CEDEF/UNESS) servent de repère :

• Critère majeur : prurit
• Critères mineurs : distribution caractéristique selon l'âge (plis des coudes et des genoux chez l'adulte et le grand enfant ; joues et zones d'extension chez le nourrisson), terrain atopique personnel ou familial (asthme, rhinite), xérose cutanée, chronicité avec poussées-rémissions

La présence d'IgE totales élevées ou d'une polysensibilisation IgE-spécifique peut confirmer le terrain atopique, mais n'est pas nécessaire au diagnostic. Ne pas prescrire de patch test pour le diagnostic de DA — cet examen sert à diagnostiquer l'eczéma de contact associé éventuel.

### Prise en charge graduée (rang A et B)

Traitement de fond permanent : émollients quotidiens. Ils reconstituent la barrière cutanée, réduisent la fréquence et l'intensité des poussées, diminuent la consommation de dermocorticoïdes — c'est la base sur laquelle tout repose.

Poussée légère à modérée : dermocorticoïdes topiques (classe II ou III selon la localisation). Règles de prescription : durée courte (7-14 jours), classe I à II sur le visage et les plis, sevrage par traitement proactif (applications bihebdomadaires en entretien sur les zones habituellement atteintes).

DA modérée à sévère réfractaire au traitement topique optimisé : dupilumab (Dupixent — anticorps anti-IL-4Rα, bloquant simultanément IL-4 et IL-13), indiqué chez l'adulte et l'enfant dès 6 ans. Le tralokinumab (anti-IL-13) et les inhibiteurs de JAK (baricitinib, upadacitinib) constituent des alternatives validées chez l'adulte — rang B.

Piège de dossier : ne pas placer la ciclosporine avant la biothérapie dans l'algorithme actuel. Les référentiels mis à jour depuis 2022 positionnent le dupilumab en alternative à la ciclosporine voire en première biothérapie, et non comme recours de dernier ressort.

### Mécanisme et tableau clinique

L'eczéma allergique de contact (EAC) est la traduction clinique de l'hypersensibilité retardée de type IV. Il se caractérise par un tableau d'eczéma aigu ou subaigu — érythème, vésicules, suintement, croûtes, prurit intense — dont la topographie est concordante avec la zone de contact avec l'allergène responsable. Ce caractère topographique est un élément diagnostique fort, souvent exploité dans les dossiers ECN.

Le délai de 48 à 72 heures entre contact et apparition des lésions est un élément diagnostique clé : il explique pourquoi le patient établit rarement lui-même le lien entre exposition et réaction.

### Allergènes courants à connaître pour les EDN

D'après les annales ECN/EDN 2016-2024 et les retours d'étudiants, les allergènes suivants reviennent régulièrement dans les dossiers :

• Nickel : bijoux fantaisie, boucles d'oreilles, fermetures éclair, montres — lésions au lobe, poignet, région ombilicale
• Parfums et conservateurs (formaldéhyde, méthylisothiazolinone) : cosmétiques, lingettes, gants de ménage
• Caoutchouc (thiurams, mercaptobenzothiazole) : gants médicaux, chaussures — eczéma professionnel fréquent chez les soignants
• Chrome : ciment — eczéma des maçons et BTP, classiquement au dos des mains
• Para-phénylènediamine (PPD) : teintures capillaires permanentes

### Patch test (test épicutané) — gold standard

C'est le seul examen validé pour le diagnostic étiologique de l'EAC. La batterie européenne standard (batterie GERDA) est appliquée dans le dos en occlusion 48 heures, avec lecture à 48 h et à 96 h (voire J7 pour les métaux). Une réaction positive reproduit un eczéma localisé à la chambre de test. Conditions requises : patch test en dehors des poussées, arrêt des corticoïdes systémiques au moins 15 jours avant, absence de dermocorticoïdes forts dans la zone de test.

### Prise en charge

• Éviction de l'allergène : mesure fondamentale, souvent suffisante à elle seule pour obtenir la guérison
• Dermocorticoïdes topiques pendant la phase aiguë
• En contexte professionnel : déclaration en maladie professionnelle (tableau 65 ou 66 du régime général), reclassement si l'éviction est impossible

Sur Ask Amélie ECN, les dossiers annales montrent que l'eczéma de contact professionnel (chrome, caoutchouc chez les soignants) revient régulièrement dans des dossiers transversaux croisant dermatologie et médecine du travail — un axe à préparer spécifiquement.

L'analyse des annales ECN/EDN 2016-2024 (disponibles via SIDES et les banques de questions des collèges nationaux) révèle des pièges récurrents sur cet item. En voici les principaux, avec la règle mémo correspondante.

Piège 1 — Confondre mécanisme de la DA et de l'eczéma de contact La dermatite atopique n'est pas un eczéma de contact. La DA est multifactorielle (déficit barrière + terrain génétique + dérégulation immunitaire Th2), sans allergène de contact unique identifiable. L'EAC est monofactoriel, topographié, reproductible au contact. Les traiter comme synonymes dans un dossier fait perdre des points sur les mécanismes et sur le plan de prise en charge.

Piège 2 — Durée des lésions élémentaires d'urticaire Chaque plaque d'urticaire dure moins de 24 heures au même endroit, en disparaissant sans trace. Si des lésions persistent plus de 24 heures et laissent une pigmentation résiduelle, évoquer une urticaire vasculite — diagnostic qui requiert une biopsie cutanée. Ce point est systématiquement testé dans les QCM de sémiologie dermatologique.

Piège 3 — IgE dans l'eczéma de contact Il n'y a pas d'IgE spécifique dans l'eczéma de contact (mécanisme type IV, lymphocytaire). Un dossier qui propose un prick test ou un dosage d'IgE spécifiques comme examen diagnostique de l'EAC est un piège. Seul le patch test est valide. Le prick test est réservé aux hypersensibilités de type I (rhinite allergique, allergie alimentaire, urticaire allergique).

Piège 4 — Corticoïdes systémiques dans l'urticaire chronique La prescription de prednisone dans une urticaire chronique réfractaire est une fausse bonne idée. Les recommandations HAS et EAACI sont claires : escalade de dose des antihistaminiques H1, puis omalizumab. Les corticoïdes oraux au long cours ne font pas partie de l'algorithme de l'urticaire chronique spontanée et exposent à une iatrogénie disproportionnée.

Piège 5 — Dupilumab dans l'urticaire, omalizumab dans la DA Le dupilumab est indiqué dans la dermatite atopique (bloque IL-4/IL-13). L'omalizumab est indiqué dans l'urticaire chronique spontanée réfractaire (bloque les IgE libres). Inverser les deux dans une question de thérapeutique est une erreur fréquente selon les retours d'étudiants préparant les EDN — et elle coûte des demi-points sur les QCM de traitement.

Piège 6 — Bilan allergologique exhaustif de l'urticaire chronique La HAS recommande un bilan minimal (NFS, CRP, TSH) en cas d'urticaire chronique spontanée, pas une batterie de tests allergologiques extensifs (prick tests alimentaires, IgE totales, endoscopie). Tout dossier qui propose un bilan extensif systématique cherche à vous faire sur-prescrire — c'est une erreur classique de rang A.