ECN Item 102 : Sclérose latérale amyotrophique (SLA) — diagnostic et prise en charge

La SLA est une maladie dégénérative du motoneurone qui détruit les cellules nerveuses commandant les muscles. L'incidence est de 1 à 3 cas pour 100 000 habitants par an en France, avec une prévalence d'environ 3 à 5/100 000. L'âge moyen de diagnostic se situe entre 60 et 65 ans (SLA sporadique, 90 % des cas), mais des formes juvéniles existent (SLA familiale).

Cinq à dix pour cent des SLA sont héréditaires (autosomiques dominantes). La mutation C9ORF72 et les gènes SOD1, FUS, TARDBP sont les plus fréquentes en Europe. Chez l'homme, le ratio homme/femme est d'environ 1,5:1.

La SLA est inexorable et progressive. Sans traitement modificateur, la médiane de survie est de 3 à 5 ans après le diagnostic. L'insuffisance respiratoire (atteinte du diaphragme) et les complications bulbaires sont les principales causes de décès. Cependant, les traitements récents (riluzole, édaravone, tofersen) allongent progressivement l'espérance de vie et ralentissent la progression.

La physiopathologie reste partiellement élucidée. Les hypothèses principales incluent : dysfonctionnement mitochondrial, stress du réticulum endoplasmique, agrégation protéique (TDP-43), excitotoxicité glutamatergique, inflammation gliale, et anomalies du transport axonal.

Quatre formes cliniques dominent les ECN :

1. SLA spinale classique (50-60 % des cas). Début par atrophie musculaire et faiblesse des membres (distale d'abord aux mains, puis proximale). Les signes de motoneurone inférieur (amyotrophie, fasciculations, hypotonie) prédominent. La progression est descendante ou ascendante.

2. SLA bulbaire (20-30 % des cas). Début par dysarthrie nasalisée, dysphagie, athrophie linguale avec fasciculations. Pronostic plus sombre, survie médiane 2-3 ans.

3. SLA respiratoire primaire (5 % des cas). Atteinte exclusive du diaphragme et des muscles intercostaux. Diagnostic souvent retardé car la faiblesse limbaire peut être absente initialement.

4. SLA-plus ou formes atypiques. Certains patients présentent signes pyramidaux prédominants (SLA primaire progressive), signes cognitifs (SLA-FTD, chevauchement démence frontotemporale), ou syndrome de Parkinson-plus.

Piège ECN : ne pas confondre amyotrophie spinale (SMA autosomale récessive, enfants) avec SLA (adultes, formes héréditaires rares).

Critères El Escorial (diagnostic définitif, probable, possible). Le diagnostic repose sur la combinaison clinique de signes de motoneurone supérieur (hyperréflexie, spasticité, signe de Babinski) ET inférieur (amyotrophie, fasciculations, EMG).

L'examen neurologique doit rechercher :

• Motoneurone inférieur : amyotrophie, fasciculations visibles (lèvre, langue), faiblesse, hypotonie, hyporéflexie ou aréflexie.
• Motoneurone supérieur : hyperréflexie, spasticité, réflexes vifs, signe de Babinski bilatéral ou unilatéral, rire et pleurer spasmodiques.
• Bulbaire : voix nasalisée, difficulté à avaler, atrophie linguale.

L'électromyogramme (EMG) est fondamental. Il montre potentiels de dénervation (fibrillations, ondes pointues) dans au moins deux ou trois régions anatomiques (cervicale, thoracique, lombaire). La conduction nerveuse est normale ou légèrement ralentie. L'absence de bloc de conduction exclut une neuropathie démyélinisante (piège : syndrome de Lewis-Sumner).

L'imagerie cérébrale et médullaire (IRM) élimine les diagnostics différentiels : compression médullaire, tumeur, infarctus, malformation de Chiari.

La biopsie musculaire n'est plus systématique. Elle peut être utile si diagnostic incertain.

Le test génétique (C9ORF72, SOD1, FUS) est recommandé en cas de SLA familiale ou début avant 40 ans.

Ce chapitre est crucial pour scorer aux ECN. Voici les principaux diagnostics différentiels :

1. Neuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (CIDP). Peut mimer SLA. Clé : conduction nerveuse anormale (bloc de conduction, ralentissement de conduction), protéinorrachie élevée, amélioration possible à l'immunothérapie. L'EMG montre peu de fibrillations.

2. Radiculopathies compressives cervicales. Distribution dermatomale ou myotomale limitée. IRM montre compression discale.

3. Neuropathie motrice multifocale (MMN). Bloc de conduction sur la conduction nerveuse motrice (fondamental), distribution asymétrique. Réponse à l'immunoglobuline intraveineuse.

4. Myasthénie gravis. Déficit fatigable, ptosis, diplopie. Anticorps anti-récepteur acétylcholine, test du Tensilon, réponse à l'anticholinestérasique. EMG : pas de fibrillations.

5. Myopathie acquise (inclusion-body myositis, polymyosite, dermatomyosite). Élévation CPK, atteinte préférentielle distale et proximale, signes cutanés. Biopsie musculaire caractéristique.

6. Syndrome post-poliomyélite. Antécédent de poliomyélite. Progression lente, souvent >30 ans après.

7. Maladie de Lyme (neuroborreliose). Contexte épidémiologique (morsure de tique), profil sérologique, réponse à l'antibiothérapie.

Piège UNESS/ECN classique : un dossier avec amyotrophie, fasciculations, mais conduction nerveuse monomorphe ralentie bilatéralement → penser CIDP ou polyneuropathie héréditaire (HMSN), pas SLA.

Le traitement de la SLA est symptomatique et neuroprotecteur. Aucun cure, mais ralentissement possible de la progression.

Traitements neuroprotecteurs :

• Riluzole : antagoniste glutamatergique, prolonge la survie médiane de 2-3 mois. Posologie 50 mg × 2/j. Surveillance hépatique et hématologique obligatoire.
• Édaravone : agent antioxydant (approuvé au Japon et aux USA). Infusion IV bimensuelle. Données en cours en Europe.
• Tofersen : antisens oligonucléotidique anti-SOD1, pour patients porteurs de mutation SOD1. Injection intrathécale.

Le traitement symptomatique est majeur :

• Spasticité : baclofène, tizanidine, toxine botulique.
• Fasciculations : quinine (peu efficace), éviter caféine.
• Sialorrhée : anticholinergiques, injections de toxine botulique salivaires, hyoscine.
• Dysarthrie et dysphagie : orthophonie, rééducation. Débits lents, adaptations alimentaires. Gastrostomie (PEG) ou jéjunostomie si dénutrition.
• Insuffisance respiratoire : ventilation non invasive (BiPAP nocturne), puis invasive si souhaitée. Dépistage précoce par spirométrie et gasométrie.
• Constipation : laxatifs, hydratation, activité physique adaptée.
• Dépression, anxiété : antidépresseurs (ISRS), prise en charge psychologique.

Prise en charge pluridisciplinaire : neurologie, pneumologie, gastroentérologie, orthophonie, kinésithérapie, diététique, psychologie, assistante sociale. Cette approche coordonnée rallonge la survie et améliore la qualité de vie.

Ask Amélie ECN insiste sur ce point crucial : les dossiers ECN testent votre capacité à identifier non seulement le diagnostic, mais aussi à proposer une prise en charge globale et humaine. C'est souvent le piège : reconnaître SLA, oui ; mais ne pas oublier la sialorrhée, la nutrition, la respiration, les enjeux éthiques.

Aux ECN/EDN, l'item 102 teste plusieurs compétences :

1. Diagnostic différentiel serré. Vous verrez souvent des cas « proches » : neuropathie motrice multifocale, CIDP, myasthénie. La conduction nerveuse est VOTRE clé diagnostique.

2. Reconnaissance des signes de motoneurone inférieur ET supérieur. Crucial pour El Escorial probable ou certain.

3. Dossiers bulbaires. Dysarthrie nasalisée + dysphagie + atrophie linguale. Pronostic sombre, survie 2-3 ans. Anticipation respiratoire et nutritionnelle.

4. Approche éthique et qualité de vie. La SLA est incurable et progressive. Les dossiers ECN testent votre empathie : discussion du projet de vie, directives anticipées (ventilation mécanique invasive, trrachéotomie), accompagnement psychologique, soins palliatifs si indiqué.

5. Suivi long terme. Spirométrie trimestrielle, PEG précoce si perte >10 % poids, BiPAP si hypercapnie. Anticipation des complications.

Pièges redoutés :

• Confondre SLA et amyotrophie spinale infantile (SMA) → pubertés différentes, âge début, mutations différentes.
• Oublier la mutation C9ORF72 et la démence frontotemporale associée.
• Prescrire riluzole sans surveillance hépatique.
• Négliger la sialorrhée et la dépression du patient.

Ask Amélie ECN vous prépare à ces subtilités. Notre plateforme propose annales 2016-2024 corrigées, avec focus sur les pièges diagnostiques et éthiques de chaque item.