ECN Item 105 : La Sclérose en Plaques — Guide Complet R2C 2026

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurodégénérative chronique du système nerveux central (cerveau et moelle épinière), caractérisée par une démyélinisation multifocale et une neuroinflammation. Contrairement aux polyneuropathies démyélinisantes périphériques (PNDB), la SEP cible exclusivement le SNC.

C'est une pathologie fréquente chez le sujet jeune : elle touche environ 100 000 à 150 000 patients en France, avec un pic d'incidence entre 20 et 40 ans. Le ratio femme/homme est d'environ 2,5 pour 1, reflétant une prédisposition auto-immune liée à des facteurs génétiques et environnementaux (infection virale antérieure, exposition solaire insuffisante, tabagisme).

Le diagnostic repose sur la démonstration d'une dissémination spatiale et temporelle des lésions démyélinisantes. C'est précisément ce qui est testé lors des ECN : savoir reconnaître une SEP probable et mettre en place les investigations pour la confirmer selon les critères McDonald actualisés.

La majorité des patients (85 %) débute par une forme rémittente-récurrente (SEPR) : les symptômes apparaissent par poussées (attaques), séparées par des périodes de rémission complète ou partielle. Une poussée aiguë dure classiquement 2 à 8 semaines et peut toucher n'importe quel système nerveux central : névrite optique rétrobulbaire, syndrome sensitif ou moteur d'un membre, dysarthrie, ataxie, syndrome spinocérébelleux, neuropathie cranienne.

Une minority évoluent d'emblée vers une forme progressive primaire (SEPP) : progression lentement croissante sans poussées, touchant plus souvent l'homme et se manifestant après 40 ans par une spasticité progressive, une faiblesse motrice proximale, ou une ataxie.

Après 15 à 20 ans, environ 50 % des SEPR deviennent secondairement progressives (SESP). C'est un élément clé pour l'ECN : la reconnaissance de cette transition change la stratégie thérapeutique.

Les symptômes dépendent de la localisation des plaques : une plaque du nerf optique provoque une perte de vision rapide et une douleur rétrobulbaire ; une plaque médullaire cause parésie et troubles sensitifs ascendants ; une plaque du tronc cérébral entraîne ophtalmoplégie, vertiges, ou ataxie.

Les critères McDonald 2017 (dernière révision courante en pratique courante lors des ECN) exigent une dissémination spatiale (lésions en plusieurs sites du SNC) et temporelle (lésions d'âge différent ou présence d'IRM médullaire anormale + poussée clinique antérieure).

Dissémination spatiale : au minimum deux des zones suivantes atteintes : région périventriculaire (lésions ovales ou fusiformes adjacentes aux ventricules), infratentorielle (tronc cérébral, cerébelet, pédoncules cérebelleux), ou moelle épinière (lésion spinale sur IRM ou cliniquement pertinente).

Dissémination temporelle : lésion gadolinophile concomitante à une lésion non gadolinophile, ou nouvelle lésion T2 lors d'une IRM de suivi, ou poussée clinique successive documentée à plus de 30 jours d'intervalle.

En pratique, après une première poussée cliniquement isolée (CIS) démyélinisante du SNC, une IRM cérébrale et médullaire sont effectuées : la présence de lésions multiples selon les critères McDonald convertit un CIS en SEP définitive (diagnostic certifié cliniquement isolée ou confirmée selon le contexte). Aucune attente de deuxième poussée n'est plus exigée si ces critères sont remplis — c'est une évolution majeure depuis 2010-2017 qui raccourcit le délai diagnostic.

L'analyse du liquide céphalorachidien retrouve un profil inflammatoire : hyperprotéinorachie légère (< 1 g/L), cellules (< 50 lymphocytes/mm³), et présence de bandes oligoclonales IgG dans 95 % des SEP confirmées (mais aussi dans d'autres affections neuroinflammées, hence non spécifique).

Les potentiels évoqués visuels (PEV) documentent l'atteinte du nerf optique même en l'absence de symptômes actuels, contribuant à la dissémination spatiale.

La stratégie thérapeutique dépend de la forme clinique et du profil de risque (activité IRM, taux de poussées, marqueurs pronostiques).

Poussées aiguës : pulse de methylprednisolone IV (1 g/j × 3–5 jours) accélère la récupération. Plasmaphérèse en cas de poussée très sévère ou réfractaire aux corticoïdes.

Traitement de fond en SEPR : le choix s'articule entre

• Interféron bêta (Avonex, Rebif, Betaferon) : injectables, efficacité modérée, bonne tolérance
• Acétate de glatiramère (Copaxone) : injectable, mécanisme d'action mal élucidé mais efficacité démontrée
• Fingolimod (Gilenya) : oral, immunosuppresseur lymphocytaire, efficacité supérieure aux interférons sur les rechutes mais risque cardiaque initial
• Diméthylfumarate (Tecfidera) : oral, réduit les rechutes mais surveillance hépatique et hématologique requise
• Natalizumab (Tysabri) : anticorps monoclonal anti-intégrine α4β1, très efficace mais risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) si JC-virus+ ; réservé aux formes très actives
• Tériflunomide (Aubagio) : immunosuppresseur oral, tératogène (vigilance femmes en âge de procréer)
• Ocrelizumab (Ocrevus) : anticorps anti-CD20, efficacité prouvée en SEPR et SEPP, nouveau standard de référence

SEPP et SESP : ocrelizumab (seul anti-CD20 approuvé en progressif), mitoxantrone (chimiothérapie, peu utilisée). Ask Amélie ECN propose des fiches progressives intégrant ces mises à jour.

Surveillance : IRM cérébrale et médullaire tous les 6–12 mois initialement, puis selon l'activité clinique. Bilan ophtalmologique. Dosage des anticorps JC-virus avant natalizumab. Contraception fiable sous agents tératogènes.

La majorité des patients atteints de SEPR ont une espérance de vie normale ou peu réduite ; cependant, 50 % deviennent secondairement progressifs après 15–20 ans. Les facteurs pronostiques péjoratifs incluent : âge au début > 40 ans, forme progressive d'emblée, atteinte médullaire, sexe masculin, charge lésionnelle précoce en IRM.

Les complications incluent spasticité, fatigue chronique, dysfonction érectile, troubles urinaires (impériosité, rétention). La dépression est fréquente (30 % des patients). Ask Amélie ECN met l'accent sur la reconnaissance de ces complications car elles font partie des questions classiques du concours.

La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une complication rarissime (incidence ~ 1–2 par 1000 patients-années sous natalizumab) mais dramatique : démence progressive, déficits moteurs, ataxie, décès en 1–2 ans. Elle survient chez des patients immunodéprimés, surtout JC-virus positifs. C'est un piège classique des ECN.

À connaître impérativement :

• Critères McDonald 2017 : dissémination spatiale + temporelle (pas de 2e poussée obligatoire)
• Formes cliniques : SEPR (85 %), SEPP, SESP, et reconnaître la transition (question récurrente)
• Investigations clés : IRM cérébrale/médullaire, PEV, LCR avec bandes oligoclonales
• Traitement de poussée : methylprednisolone IV 1 g/j × 3–5 j
• Traitements de fond : interface avec immunomodulateurs (interféron, glatiramère) vs immunosuppresseurs (natalizumab, fingolimod, ocrelizumab)
• Surveillance : IRM périodique, profil JC-virus avant natalizumab
• Pièges : LEMP avec natalizumab, tératogénicité du tériflunomide et fingolimod, dépression et complications urinaires fréquentes

L'item 105 teste votre capacité à confirmer le diagnostic rapidement (critères McDonald) et à adapter la prise en charge selon la forme clinique. Les dossiers progressifs d'Ask Amélie ECN reproduisent régulièrement ce scénario : diagnostic différentiel face à une poussée « inexpliquée », interprétation d'IRM, choix du traitement immunomodulateur selon le profil de risque.