ECN item 156 endocardite : guide complet R2C 2026

L'endocardite infectieuse (EI) représente en France environ 30 à 35 cas par million d'habitants et par an, soit près de 2 000 nouveaux cas annuels. La mortalité hospitalière reste élevée (15 à 25 % selon les séries), ce qui en fait une urgence diagnostique et thérapeutique à part entière — et une priorité du référentiel R2C 2022 tel que défini par le Collège National des Enseignants de Cardiologie (CNEC) et le CMIT dans l'ECNi-Pilly.

Le terrain à risque structure la présentation clinique. On distingue schématiquement trois profils :

• Patients valvulaires (valvulopathie native, prothèse mécanique ou biologique, TAVI) : terrain classique, germes d'origine bucco-dentaire prédominants (streptocoques du groupe viridans).
• Patients avec dispositif intracardiaque (stimulateur, défibrillateur) : EI sur sonde, souvent à *Staphylococcus aureus* ou staphylocoques à coagulase négative.
• Usagers de drogues par voie intraveineuse (UDIV) : EI droite prédominante sur valve tricuspide, *S. aureus* quasi constant, embolies pulmonaires septiques en premier plan.

La porte d'entrée conditionne le germe en cause. Les soins dentaires ou l'état bucco-dentaire dégradé restent la première source identifiée, d'où l'obligation de demander un panoramique dentaire dans tout bilan initial d'EI — un réflexe que les dossiers ECN testent systématiquement.

La fièvre est présente dans 85 à 95 % des cas et constitue le signe cardinal. Elle peut être modeste, voire absente chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou le patient immunodéprimé — contextes classiquement piégeurs dans les dossiers. Un souffle cardiaque nouveau ou modifié est retrouvé dans 80 à 85 % des cas et doit alerter dès lors qu'il s'associe à une fièvre inexpliquée de plus de quelques jours.

Les signes périphériques sont moins fréquents aujourd'hui mais restent des classiques du programme :

• Nodules d'Osler : nodules sous-cutanés douloureux sur les pulpes des doigts et orteils, d'origine immunologique (dépôts de complexes immuns). Critère mineur de Duke.
• Lésions de Janeway : macules érythémateuses indolores sur les paumes et les plantes, d'origine embolique. Critère mineur de Duke également.
• Taches de Roth : hémorragies rétiniennes à centre blanc (fond d'œil), révélatrices d'une vascularite immune. Critère mineur.
• Hémorragies sous-unguéales en flammèche : linéaires, sous les ongles, souvent négligées.
• Splénomégalie : présente dans environ 30 % des cas, reflet de la stimulation immunitaire prolongée.

Piège fondamental : confondre Osler (douloureux, immunologique) et Janeway (indolore, embolique). Les correcteurs y reviennent chaque année.

Les complications définissent le pronostic et orientent les décisions chirurgicales. L'insuffisance cardiaque par régurgitation valvulaire aiguë est la première cause de mortalité. Les embolies systémiques (AVC ischémique en tête) surviennent dans 25 à 50 % des cas, souvent avant l'instauration des antibiotiques. Un bloc auriculo-ventriculaire de novo sur l'ECG signe une extension paravalvulaire (abcès septal) et constitue une indication chirurgicale urgente à connaître absolument.

Le diagnostic d'EI repose sur les critères de Duke modifiés (Li et al., 2000), révisés par les recommandations ESC 2023. C'est le cœur de l'item et la section la plus testée aux ECN/EDN.

Deux critères MAJEURS :

1. Hémocultures positives pour EI :

• Germe typique (*Streptococcus* groupe viridans, *S. bovis*/*gallolyticus*, groupe HACEK, *Staphylococcus aureus*, *Enterococcus* d'origine communautaire) dans ≥ 2 hémocultures séparées.
• Ou bactériémie persistante : hémocultures positives prélevées à > 12 h d'intervalle, ou ≥ 3 hémocultures positives sur ≥ 4 prélevées.
• Ou *Coxiella burnetii* (fièvre Q) : 1 hémoculture positive ou IgG phase I > 1/800 (critère majeur à part entière depuis ESC 2015).

2. Imagerie positive pour EI :

• Échocardiographie (ETT ou ETO) : végétation, abcès, pseudo-anévrisme, fistule, perforation valvulaire, déhiscence de prothèse.
• TEP-TDM au ¹⁸F-FDG ou TDM cardiaque : utiles notamment pour les prothèses valvulaires (nouveauté ESC 2023 intégrée au référentiel R2C).

Cinq critères MINEURS : 1. Terrain prédisposant (cardiopathie à risque, UDIV). 2. Fièvre > 38 °C. 3. Phénomènes vasculaires (embolies artérielles, infarctus pulmonaires septiques, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, lésions de Janeway). 4. Phénomènes immunologiques (GN, nodules d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde positif). 5. Hémocultures positives ne remplissant pas les critères majeurs.

Classification diagnostique :

• EI certaine : 2 majeurs — OU 1 majeur + 3 mineurs — OU 5 mineurs.
• EI possible : 1 majeur + 1 mineur — OU 3 mineurs.
• EI rejetée : diagnostic alternatif établi, résolution sous antibiotiques en < 4 jours, ou critères insuffisants à l'histologie.

Stratégie d'examens à retenir :

• Hémocultures : 3 paires (aérobie + anaérobie) *avant* toute antibiothérapie, prélevées à 30 minutes d'intervalle sur 2 sites différents. Exception : état de choc → ATB dans la foulée des prélèvements.
• ETT en première intention, puis ETO si ETT non concluante, patient obèse, ventilé ou porteur de prothèse valvulaire (sensibilité ETO ≈ 90 % vs 50-70 % pour l'ETT).
• ECG systématique et répété : dépistage du bloc AV.
• TDM thoraco-abdomino-pelvien : bilan des embolies systémiques (rate, rein, encéphale).
• Panoramique dentaire : identification de la porte d'entrée bucco-dentaire, systématique.

Sur les annales ECN corrigées disponibles sur Ask Amélie ECN, ce schéma diagnostique est l'un des points les plus fréquemment évalués entre 2016 et 2024.

Le traitement de l'EI repose sur une antibiothérapie parentérale bactéricide prolongée (4 à 6 semaines sur valve native, 6 semaines minimum sur prothèse) et, dans un tiers des cas environ, sur une intervention chirurgicale.

Principes antibiotiques selon le germe (référentiel CNEC / ECNi-Pilly) :

• Streptocoques (CMI amoxicilline ≤ 0,125 mg/L) : Amoxicilline 12 g/24h IV × 4 semaines, avec ou sans Gentamicine les 2 premières semaines (schéma court). Pronostic excellent, mortalité < 5 %.
• Staphylococcus aureus méticilline-sensible (SAMS) sur valve native : Cloxacilline (ou Oxacilline) 12 g/24h IV × 4 à 6 semaines. La Gentamicine en association courte est controversée (néphrotoxicité) et n'est plus recommandée systématiquement selon l'ESC 2023.
• SARM ou allergie aux pénicillines : Vancomycine IV (cible ARN 20-25 mg/L) × 6 semaines.
• Entérocoques : Amoxicilline 12 g/24h + Gentamicine × 4 à 6 semaines (ou Ampicilline + Ceftriaxone si aminosides contre-indiqués).
• Groupe HACEK (*Haemophilus*, *Aggregatibacter*, *Cardiobacterium*, *Eikenella*, *Kingella*) : Amoxicilline ou Ceftriaxone × 4 semaines.

Antibiothérapie probabiliste avant résultats des cultures : Amoxicilline + Cloxacilline + Gentamicine sur valve native communautaire ; Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine sur prothèse ou infection nosocomiale.

Indications chirurgicales — les 3 niveaux à maîtriser :

Urgence absolue (< 24 h) :

• Insuffisance cardiaque réfractaire avec instabilité hémodynamique (régurgitation aortique ou mitrale aiguë sévère, choc cardiogénique, OAP).
• Obstruction valvulaire par une volumineuse végétation.
• Fistule intracardiaque.

Urgence différée (< 1 semaine) :

• Insuffisance cardiaque modérée avec régurgitation sévère sans instabilité immédiate.
• Végétation > 10 mm avec embolie sous antibiothérapie bien conduite.
• Abcès, pseudo-anévrisme, extension paravalvulaire, bloc AV de novo.
• EI à germe agressif non contrôlé (*S. aureus*, *Candida*, entérocoque résistant).

Chirurgie élective (1 à 2 semaines) :

• Végétation > 15 mm isolée sans autre complication.
• EI fongique sur prothèse.

Point clé souvent mal connu : une embolie cérébrale ischémique n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie cardiaque. Elle devient contre-indication relative pendant les 2 premières semaines (risque de transformation hémorragique sous CEC). Après 2 semaines, la chirurgie peut être envisagée. Un AVC hémorragique ou un infarctus massif récent (< 2 semaines) est, lui, une contre-indication formelle.

La prophylaxie de l'EI a été radicalement restreinte par les recommandations ESC 2015, reprises par la HAS France. C'est l'un des sujets où les étudiants perdent le plus de points par méconnaissance des évolutions récentes.

Seuls les patients à très haut risque sont concernés : 1. Porteurs d'une prothèse valvulaire (mécanique, biologique, ou matériel prothétique de réparation valvulaire — incluant le TAVI). 2. Antécédent d'endocardite infectieuse documentée. 3. Cardiopathie congénitale cyanogène non réparée, ou avec shunt résiduel ou matériel prothétique résiduel après réparation chirurgicale/percutanée.

Actes justifiant la prophylaxie chez ces patients : uniquement les soins dentaires avec manipulation de la muqueuse gingivale, de la région périapicale dentaire, ou perforation de la muqueuse orale.

Protocole : Amoxicilline 2 g PO 30 à 60 minutes avant le geste. Si allergie vraie aux pénicillines (pas simple intolérance) : Clindamycine 600 mg PO.

Ce qui n'est plus recommandé depuis 2015 :

• Prophylaxie pour les actes urologiques, digestifs, cutanés, ORL, bronchoscopiques (même chez les patients à très haut risque).
• Prophylaxie chez les patients à risque modéré : valvulopathie aortique ou mitrale native, bicuspidie aortique, cardiomyopathie hypertrophique obstructive, prolapsus mitral avec IM.

Cette liste « risque modéré = plus de prophylaxie » est précisément ce que les dossiers ECN mettent en scène : un patient avec prolapsus mitral consulte son dentiste pour une extraction — la bonne réponse est absence de prophylaxie, contrairement à l'ancien référentiel. Les équipes pédagogiques qui s'appuient sur Ask Amélie ECN insistent particulièrement sur ce point dans les corrections d'annales.

L'analyse des annales 2016–2024 et des retours d'étudiants sur Ask Amélie ECN permet d'identifier six pièges récurrents sur cet item.

1. Confondre Osler et Janeway : les nodules d'Osler sont *douloureux* et d'origine immunologique (critère mineur) ; les lésions de Janeway sont *indolores* et d'origine embolique (critère mineur également). Mémo : Osler = dOuloureux.

2. Classer incorrectement S. aureus dans les critères de Duke : *Staphylococcus aureus* est un germe typique de l'EI. Deux hémocultures positives = critère majeur. Beaucoup d'étudiants le classent à tort en mineur.

3. Oublier les hémocultures avant l'antibiothérapie : même si le patient est fébrile depuis une semaine, les hémocultures passent en premier. Exception unique et formelle : état de choc ou instabilité hémodynamique sévère, où l'ATB probabiliste est débutée sans délai.

4. Négliger l'ECG : un bloc auriculo-ventriculaire de novo, même asymptomatique, signe une extension septale de l'infection (abcès annulaire) et déclenche une indication de chirurgie en urgence différée. L'ECG doit être répété quotidiennement en phase aiguë.

5. Surestimer le risque de la chirurgie après AVC ischémique : l'embolie cérébrale ischémique n'est pas une contre-indication absolue. Elle reporte la chirurgie de 2 semaines (risque de transformation hémorragique), mais ne l'interdit pas. Un AVC hémorragique est, lui, une contre-indication formelle.

6. Donner une prophylaxie à un patient non éligible : un patient avec valvulopathie native (insuffisance mitrale, rétrécissement aortique calcifié) et consultation dentaire → pas de prophylaxie. Seuls les trois groupes à très haut risque listés ci-dessus sont concernés depuis 2015.