ECN Item 159 — Paludisme : maîtriser l'infection parasitaire du voyage

L'item 159 porte sur le paludisme et les infections parasitaires du voyage selon la numérotation officielle R2C 2022. L'enjeu : vous devez passer d'une approche théorique (cycle du Plasmodium, vecteur Anopheles) à une approche clinique directe. Concrètement, vous arriverez en urgence avec un patient revenant du Sénégal, présentant une fièvre à 39,5°C depuis 3 jours avec céphalées et splénomégalie. Il faut immédiatement penser paludisme, demander les bons examens, identifier l'espèce, et traiter sans délai.

Le paludisme tue moins d'un million de personnes par an mondialement (selon l'OMS et les cohortes UNESS), mais en zones endémiques d'Afrique sub-saharienne, c'est la première cause de fièvre importée en France. Cela justifie pourquoi c'est un item d'infectiologie majeur pour tout praticien français — vous verrez des cas importés.

Présentation clinique. Le paludisme se manifeste par des accès fébriles — fièvre intermittente à allure caractéristique : pics à 39-40°C tous les 2-3 jours (P. vivax, ovale) ou quasi-quotidienne (P. falciparum). L'accès classique comprend trois phases : froid et frissons, puis chaleur (fièvre), puis sueurs profuses menant à la défervescence.

Cliniquement, recherchez :

• Splénomégalie : presque constante après quelques jours
• Hépatomégalie : fréquente
• Ictère : signe de gravité (destruction érythrocytaire)
• Signes neurologiques : céphalées intenses, confusion mentale (paludisme cérébral) — urgence absolue

Examen paraclinique : le diagnostic de certitude. Trois méthodes s'offrent à vous : 1. Frottis sanguin/goutte épaisse : examen microscopique classique (reste la référence). À faire en urgence, répéter 2-3 fois si négatif dans les 24h (faux négatifs possibles). Permet d'identifier l'espèce de Plasmodium. 2. Test de diagnostic rapide (TDR) : antigènes circulants. Sensibilité > 95% pour P. falciparum à forte parasitémie, moins bon pour P. vivax et P. ovale. Dépannage utile en urgence. 3. PCR : or diagnostique en cas de doute, parasite bas (P. vivax, P. ovale cachée). Pas d'urgence sauf contexte immunodéprimé.

Résumé du diagnostic : fièvre au retour de zone endémique → frottis en urgence + hémoglobine (anémie ?). Si microscopie négative et suspicion haute, répéter dans 12-24h.

C'est le piège classique des ECN : confondre les traitements selon l'espèce et le profil de résistance. Écoutez bien.

P. falciparum (« la plus grave »)

• Zones de résistance à la chloroquine : partout sauf Haïti, DOM-TOM
• Traitement de première ligne : Artéméther IV (artemether, Paluther®) si forme grave ou accès compliqué, sinon artésunate IV/IM
• Relais oral dès amélioration : ACT (artemether + parthénolide) : Artemether + Lumefantrine (Coartem®) — 6 doses sur 3 jours
• Alternative si ACT indisponible : Quinine + Doxycycline (ou Clindamycine si enceinte)
• Encéphalopathie paludéenne ? Intubation, Artémether IV, traitement spécifique de la cause (hypoglycémie, anémie grave)

P. vivax et P. ovale (« plus bénin mais rechutes »)

• Chloroquine sensible : Chloroquine 10 mg/kg J1, puis 5 mg/kg J2-3
• Mais attention : résistance croissante en Asie du Sud-Est → utiliser Artésunate + Amodiaquine (Artemether, puis relais ACT)
• Prévention des rechutes (hypnozoïtes 5-7 semaines plus tard) : Primaquine 0,5 mg/kg/jour × 14 jours APRÈS la fin du traitement aigu
• Attention : déficit en G6PD → hémolyse avec primaquine. À dépister avant !
• Contre-indiquée si enceinte

P. malariae (« bénin, chloroquine sensible »)

• Chloroquine 10 mg/kg sur 3 jours

Médicaments essentiels à connaître : Artésunate, Artémether (artemether), ACT (Coartem®), Quinine, Chloroquine, Primaquine. Sachez quel contexte utiliser quel produit.

*Ask Amélie ECN* propose des fiches progressives sur les antipaludéens : structure chimique, résistance par zone, interactions. C'est crucial pour ne pas confondre sous stress d'examen.

L'EDN (épreuve dématérialisée nationale 2024+ — anciennement ECN à l'écrit) teste votre conseil au voyageur. Ne confondez pas avec la prévention thérapeutique : nous parlons ici du voyageur asymptomatique qui PART en zone endémique.

Chimio-prophylaxie : règles de base

• Chloroquine-proguanil : zones à chloroquine-sensibilité (Haiti, DOM-TOM, Moyen-Orient, Egypte) — 1 cp/jour, 1-2 jours avant, pendant, 4 semaines après
• Atovaquone-proguanil (Malarone®) : zones à chimio-résistance (Afrique). Plus cher, mieux toléré. 1 cp/jour, même schéma
• Méfloquine : alternative si Malarone® indisponible. Neuropsychiatriques possibles.
• Doxycycline : J1, puis 100 mg/jour, même schéma. Photosensibilité, asophagite si pas prise avec eau. Contre-indiquée enceinte.

Mesures non-pharmacologiques

• Moustiquaire imprégnée (pyréthroïdes)
• Répulsif cutané (DEET 20-30%)
• Vêtements longs, fenêtres moustiquaires

Cas spéciaux

• Grossesse : Chloroquine-proguanil possible. PAS de Malarone, Doxycycline, Primaquine.
• Enfant : adapter les doses. Malarone® possible dès 11 kg.
• Séjour < 1 semaine en zone basse transmission : chimio-prophylaxie souvent omise (risque faible).

Le piège ECN : oublier que la chimio-prophylaxie se POURSUIT 4 semaines après retour (les parasites peuvent rester dormants dans le foie).

Le paludisme grave tue. L'EDN teste votre réflexe à identifier les drapeaux rouges et à agir en urgence réelle.

Paludisme cérébral (mortalité 20% même traité)

• Fièvre + coma/confusion + parasites au frottis
• Mécanisme : sequestration des GR parasités dans les capillaires cérébraux
• Traitement : Artésunate IV en urgence (non chloroquine)
• Soins de réanimation : intubation si GCS < 8, surveillance ionogramme/glucose

Syndrome respiratoire aigu (SDRA paludéen)

• Œdème pulmonaire, hypoxémie
• RX poumon : infiltrats bilatéraux
• Facteurs : parasitémie élevée, délai de traitement
• Réanimation, oxygénation, artésunate IV

Anémie sévère (Hb < 7 g/dL)

• Hémolyse parasitaire + atteinte splénique
• Transfusion si symptomatique (dyspnée, tachycardie, signes d'hypoxie)

Insuffisance rénale aiguë

• Fréquent en P. falciparum grave
• Surveillance créatininémie, urée, diurèse
• Peut nécessiter dialyse

Hypoglycémie

• Consommation parasitaire, séquestration, effet des antipaludéens
• Dosage glucose toutes les heures en phase aiguë

Acidose lactique

• Signe de mauvais pronostic
• Lactate > 5 mmol/L = urgence maximale

Accès simple vs accès grave : si deux organes touchés (cerveau, poumons, reins, splénomégalie massive, parasitémie > 4%, ictère) → paludisme grave, traitement intensif.

Les correcteurs attrapent les étudiants sur ces erreurs systématiques :

Piège 1 : confondre P. falciparum et P. vivax sur le traitement Faux : « La chloroquine traite tous les paludismes ». Juste : P. falciparum = chloro-résistant partout sauf DOM-TOM/Haïti. Utiliser artésunate/ACT.

Piège 2 : oublier la primaquine pour P. vivax Les hypnozoïtes dorment 5-7 semaines dans le foie. Sans primaquine, rechutes à 100%. Mais : test G6PD AVANT, contre-indiquée enceinte.

Piège 3 : continuer la prophylaxie après retour Beaucoup disent « arrêt dès retour à l'aéroport ». FAUX. 4 semaines post-retour minimum (parasites dormants).

Piège 4 : confondre EDN et ECN L'EDN (épreuve dématérialisée nationale) est l'intitulé depuis 2024, mais ECN reste le terme courant. NE PAS confondre avec ENA (école nationale d'administration, domaine politique).

Piège 5 : ignorer les formes graves Beaucoup d'étudiants voient un dossier paludisme simple et oublient que c'est un diagnostic qui change les protocoles en urgence. Un patient avec fièvre + confusion + parasites = artésunate IV immédiat, pas chloroquine orale.

Conseils de révision Ask Amélie ECN

• Créer une matrice « espèce × zone géographique × traitement »
• Mémoriser les décisions-clés : chloroquine-résistant sauf 3 zones, primaquine obligatoire pour vivax/ovale
• Lire au moins 2-3 dossiers progressifs d'infectiologie incluant le paludisme (contexte ER, voyage récent)
• Revoir les algorithmes décisionnels devant fièvre au retour (diagnostic différentiel : dengue, fièvre typhoïde, leptospirose)

Ask Amélie ECN intègre ces pièges directement dans les annales corrigées 2016-2024 et dans l'IA tuteur : elle signale l'erreur classique et vous explique pourquoi.