ECN item 160 — Tuberculose : guide R2C complet avec pièges et stratégie

La tuberculose atteint 10,2 millions de personnes dans le monde chaque année selon l'OMS, avec environ 500 000 cas de TB-MDR (tuberculeuse multi-résistante). En France, l'incidence reste basse (4–5 cas/100 000 hab/an) mais concentrée dans les populations fragiles : sans domicile, migrants, prisonniers, VIH+. Cette distribution rend la TB omniprésente aux EDN car elle teste ta capacité à la suspicion clinique face à des présentations trompeuses.

Les correcteurs aimant la TB car elle oblige à maîtriser plusieurs domaines : microbiologie, radiologie pulmonaire, pharmacologie et gestion des complications. Voir SIDES ECN ou les annales Ask Amélie ECN (2016–2024) : 60 % des items 160 incluent une TB pulmonaire atypique ou une TB extrapulmonaire (lymphadenite, méningite TB, Poncet).

Bactérie clé : Mycobacterium tuberculosis (mycobactérie acido-alcoolo-résistante). Paroi cellulaire unique : riche en mycolic acids (30 % du poids sec), responsable de la lenteur de croissance (15–20 h de doubling time) et de la résistance aux antibiotiques standards.

Transmission : Aérienne, gouttelettes de Flügge, pendant 2 à 3 semaines après le début du traitement efficace. Une TB pulmonaire active contaminate 10–15 personnes sur 1 an de cohabitation non traitée.

Progression TB primaire vs TB de réactivation :

• TB primaire : 5–10 % des infectés, surtout enfants <5 ans, VIH+ (dissémination hématogène)
• TB de réactivation : 90–95 %, foyer de Ghon ancien « réveillé » par immunodépression ou âge

Pièges R2C : Les candidats confondent souvent la dissémination miliaire (TB primaire en enfant) avec une TB pulmonaire classique (réactivation adulte). Bien distinguer l'induration post-Mantoux (TST) de l'infection TB active.

Symptomatologie classique : Toux chronique ≥3 semaines, hémoptysie, dyspnée, fièvre vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement. Mais en DFASM3 tu rencontreras des TB oligosymptomatiques : juste une asthénie ou des douleurs arthralgiques (Poncet = arthrite tuberculeuse).

Imagerie pulmonaire (R2C incontournable) :

• TB de réactivation : infiltrats apicaux-dorsaux, cavités hyperdenses, semblant érosifs. Cliché de face seul = insuffisant (demander profil).
• TB miliaire : dissémination bilatérale micronodulaire (1–3 mm) = urgence diagnostique.
• TB primaire enfant : adénopathie hilaire + atélectasie segmentaire.

Diagnostic microbiologique : 1. Crachat/expectoration : Culture sur Lowenstein (or standard), PCR TB (rapide, <48h) 2. Coloration Ziehl–Neelsen ou fluorescence auramine : BK positif = gravité ++ et contagiosité ++ 3. Test interferon-gamma (IGRA, ex : QuantiFERON-Gold) : ne distingue pas TB latente de TB active — ne pas l'utiliser en monothérapie pour diagnostic de TB pulmonaire active.

Intradermo-réaction (IDR Mantoux) : Encore utile en France pour contact screening, mais 15–20 % de faux négatifs en TB active et VIH (immunosuppression). ≥5 mm = positif si VIH+ ou TB-suspect ; ≥10 mm si contact TB ; ≥15 mm sinon.

Pièges EDN fréquents :

• Confondre QuantiFERON (positif = infection ancienne ou active) avec le diagnostic de TB active (qui exige culture + imagerie + symptômes).
• Oublier de demander les 3 crachat matinaux consécutifs (sensibilité culture : 80 % à 3 crachat vs 50 % à 1 seul).
• Croire qu'une radiographie normale exclut la TB : TB endobronchique précoce ou VIH-count <50 CD4 peut avoir CXR faussement normale.

Principe fondamental : Association minimale 4 molécules pendant 2 mois, puis 2 molécules pendant 4 mois = 6 mois total (TB pulmonaire susceptible).

Schéma standard R2C (HAS 2023, SIDES ECNi-Pilly) :

*Phase intensive (2 mois) :*

• Isoniazide (H) 5 mg/kg/j → 300 mg
• Rifampicine (R) 10 mg/kg/j → 600 mg
• Pyrazinamide (Z) 25 mg/kg/j → 2 g
• Éthambutol (E) 25 mg/kg/j → 1,6 g

*Phase de continuation (4 mois) :*

• Isoniazide (H) 5 mg/kg/j → 300 mg
• Rifampicine (R) 10 mg/kg/j → 600 mg

Soit l'abrégé = 2HRZE + 4HR.

Efficacité attendue :

• Stérilisation du crachat : 2 semaines (90 % des cas susceptibles)
• Culture négative : 8–12 semaines
• Radiologie : amélioration progressive, cavités peuvent persister 1–2 ans sans signification pathologique.

Surveillances obligatoires : 1. Hépatotoxicité : BH + liver enzymes basale, J7, J14, puis mensuelle → isoniazide, rifampicine, pyrazinamide sont hépatotoxiques. Stop si ALAT > 5 N ou symptômes. 2. Néphrotoxicité : Créatinine basale, éthambutol risque insuffisance rénale chronique. 3. Neurotoxicité : Isoniazide → neuropathie périphérique (prophylaxie vitamine B6 systématique en France). 4. Vision : Éthambutol → ambliopie (scotome central, dyschromatopsie rouge-vert). Contrôle ophtalmologique mensuels si éthambutol >2 g/j ou créatinine élevée. 5. Adhérence : Tab de prise directement observée (DOT) fortement recommandée.

TB-MDR (résistance à H + R) = traitement différent : durée 18–20 mois, molécules de second ligne (fluoroquinolones, injectables : amikacine/streptomycine, linézolide, etc.). Hors scope item 160 standard mais peut tomber.

TB extrapulmonaire représente 15–20 % des TB en population générale, jusqu'à 50 % chez VIH-count <100 CD4. Les correcteurs R2C adorent tester la reconnaissance de ces formes atypiques.

Méningite tuberculeuse (TB du SNC) : Pièce de résistance. Présentation subaiguë (1–2 semaines) : céphalées, nuque raide, fièvre, confusion, cranial nerves palsies. LCR = lymphocytose, protéinorachie très élevée (100–500 mg/dL), hypoglycorachie CLASSIQUE (glucose LCR : glucose sang <0,5 = TB), culture positive en 2–4 semaines. Traitement : 6 mois (durée plus longue que TB pulmonaire) + corticoïdes (dexaméthasone) dès J1.

Lymphadénite tuberculeuse : Adénopathies cervicales/axillaires, suppuration, fistulisation. Diagnostic : cytoponction + culture.

TB osseuse (TB vertébrale = Poncet) : Spondylodiscite destructrice, risque de kyphose et paraplégie. Lésions apicales T12–L1 classiques sur radiographie.

Péricardite tuberculeuse : Épanchement, tamponnade potentielle, ECG alternans. Pronostic sombre en retard diagnostique.

Autres : TB intestinale (ultra-rare en France), TB génitale (infertilité), TB cutanée.

Piège 1 : TB latente vs TB active. Item demande diagnostic = JAMAIS donner traitement TB latent (isoniazide 6 mois seul) pour une TB pulmonaire active. Exige 4 molécules.

Piège 2 : VIH et TB. TB est OI définissante du SIDA. Débuter ART après 2 semaines de TB-treatment (délai minimal, évite immune reconstitution inflammatory syndrome = IRIS). Interactions molécules TB + ARV massives.

Piège 3 : Radiographie normale n'exclut pas TB. Enfant <5 ans, VIH-count très basse, TB endobronchique → CXR quasi normale, diagnostic repose sur clinical + culture/PCR.

Piège 4 : Molécules oubliées. Candidat cite 3 molécules au lieu de 4 en phase intensive → demi-point. Pyrazinamide (Z) = souvent oublié. Vitamine B6 = prophylaxie neurotoxicité, pas traitement.

Piège 5 : Durée erronée. Dire 3 mois (insuffisant) ou 12 mois (excès) au lieu de 6 mois.

Stratégie EDN : Énumérer d'entrée (1) diagnostic microbiologique (BK + culture + PCR) ; (2) imagerie (lobes apicaux-dorsaux, cavités) ; (3) clinique (3S : sus-jacente, sueurs, symptôme chronique) ; (4) traitement (2HRZE+4HR, 6 mois) ; (5) forme extrapulmonaire si applicable.