ECN item 162 grippe : diagnostic, traitement et prévention — guide R2C 2026

La grippe est une infection aiguë des voies respiratoires causée par un virus influenza (Orthomyxovirus), famille qui comprend trois genres : influenza A, B et C. Les influenza A et B sont responsables des épidémies saisonnières en zone tempérée (hiver boréal : décembre–février). L'influenza C entraîne des formes mineures, peu d'importance clinique.

Le virus influenza se transmet par gouttelettes respiratoires (postillons, toux, éternuements) et contact direct avec les sécrétions. La période d'incubation varie de 1 à 4 jours en moyenne. Les patients sont contagieux 24 à 48 heures avant les premiers symptômes et jusqu'à 7 jours après le début de la maladie (10 jours chez l'enfant < 1 an et l'immunodéprimé).

Le virus change régulièrement par dérive génétique (mutations ponctuelles) et saut génétique (réassortiment de segments génomiques), ce qui explique les épidémies récurrentes malgré l'immunité acquise. La surveillance épidémiologique est assurée en France par Santé Publique France via le réseau Sentinelles et la déclaration obligatoire de foyers épidémiques.

Le diagnostic clinique repose sur un tableau classique : fièvre élevée (39–40°C d'apparition brutale), frissons, céphalées frontales intenses, myalgies diffuses (dos, jambes, articulations), asthénie profonde et symptômes respiratoires (toux sèche, rhinorrhée, mal de gorge). Ces signes apparaissent simultanément ou dans les 24 heures.

Le diagnostic différentiel inclut les autres viroses respiratoires (rhinovirus, parainfluenza, VRS, coronavirus notamment SARS-CoV-2), la pharyngite bactérienne (streptocoque) et la pneumonie à pneumocoque. À titre pratique, l'absence de toux importante et les symptômes gastrointestinaux prédominants suggèrent un autre diagnostic.

Le diagnostic clinique seul est insuffisant pour l'ECN : vous devez connaître la confirmation biologique. Les tests rapides d'antigène (TDR, test de diagnostic rapide) réalisés au cabinet ou à l'hôpital détectent les antigènes viraux en 15 minutes ; sensibilité 50–80%, spécificité > 95%. La RT-PCR nasopharyngée reste le gold standard (sensibilité et spécificité > 95%), requise en cas de suspicion de grippe compliquée, d'hospitalisation, ou chez le sujet immunodéprimé. Ask Amélie ECN met l'accent sur le fait que RT-PCR positive en première semaine = diagnostic confirmé ; après 7–10 jours, l'interprétation est moins fiable.

Les inhibiteurs de neuraminidase (antiviraux M2) sont le traitement de première ligne : oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg × 2/jour per os pendant 5 jours et zanamivir (Relenza®) 2 inhalations × 2/jour pendant 5 jours. Leur efficacité est optimale en initiation précoce (< 48 heures du début des symptômes), réduisant la durée de la fièvre de ~1 jour et diminuant le risque de complications chez les populations à risque.

Indications absolues du traitement antiviral selon les référentiels UNESS et HAS :

• Grippe sévère ou progressive (tachypnée, hypoxémie, signes de pneumonie)
• Sujet âgé ≥ 65 ans
• Immunodéprimés (VIH, transplantés, chimiothérapie, biologiques immunosuppresseurs)
• Femme enceinte (risque de complications)
• Nouveau-né < 2 semaines
• Grippe confirmée avec hospitalisation

Contre-indication relative à l'oseltamivir : insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min → ajustement de dose ou zanamivir préféré). Effets indésirables : nausées (10%), vomissements (raison de l'arrêt chez ~2% des patients). Aucun lien robuste établi avec la leucine-enképhaline (folie transitoire) malgré les cas anecdotiques rapportés au Japon.

Points ECN fréquents : reconnaître que l'antibiotique de routine N'EST PAS indiqué en grippe non compliquée ; l'antibiothérapie s'ajoute uniquement en cas de surinfection bactérienne secondaire (pneumonie bactérienne, otite bactérienne). Un QCM classique propose oseltamivir à un patient J5 post-symptômes : la réponse attendue est que l'efficacité est mineure au-delà de 48 heures sauf chez l'immunodéprimé ou les formes sévères.

La vaccination antigrippale annuelle est la pierre angulaire de la prévention. Elle est recommandée par la HAS pour :

• Les personnes âgées ≥ 65 ans (couverture nationale objectif 75 %)
• Les patients atteints de maladies chroniques (cardiaque, pulmonaire, diabète, immunodépression)
• Les femmes enceintes (à tout trimestre)
• Les professionnels de santé
• Les résidents d'établissements de longue durée
• Les enfants âgés de 6 mois à 2 ans

Les vaccins antigrippaux sont inactivés (composition révisée annuellement selon les souches circulantes prédites) ou vivantsatténués (LAIV, réservé à l'enfant 2–17 ans sans pathologie sous-jacente). Efficacité vaccinale : 40–60 % en années bonnes (vaccin adapté aux souches circulantes), 10–30 % en mauvaises années.

Mesures non-pharmacologiques : hygiène des mains, étiquette respiratoire (tousser/éternuer dans le coude ou mouchoir), port du masque en phase épidémique pour les contacts proches, aération des locaux, isolement du patient malade (≥ 5 jours ou asymptomatique depuis 24 h). Ask Amélie ECN insiste : un QCM piégé propose le masque comme SEUL moyen d'éviter la grippe à l'hôpital, alors que la vaccination + hygiène reste la stratégie premier rang.

Les complications surviennent dans 0,5–2 % des cas de grippe symptomatique confirmée et augmentent avec l'âge et les facteurs de risque. Les principales sont :

Pneumonie grippale virale : rare, forme grave ; pneumonie interstitielle bilatérale documentée à l'imagerie, recherche du virus par RT-PCR bronchoalvéolaire ; mortalité significative.

Surinfection bactérienne secondaire : pneumonie à Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (notamment SARM), Haemophilus influenzae. Tableau : aggravation fébrile J3–J7 post-symptômes initiaux, infiltrat alvéolaire à la radiographie. Indication absolue d'antibiothérapie (bétalactamine ± fluoroquinolone si SARM suspecté).

Myocardite et myosite : inflammation du myocarde ou du muscle squelettique ; myosite rhabdomyolytique rare ; élévation de la troponine et CPK. Peut évoluer vers insuffisance cardiaque aiguë ou arythmies malignes.

Encéphalite : très rare, tableau de confusion, convulsions, déficit neurologique ; hyperprotéinorachie et réaction inflammatoire au LCR.

Otite et sinusite bactériennes : surinfections de fréquence modérée.

Syndrome de Reye : encéphalopathie aiguë + stéatose hépatique massivement liée à l'aspirine chez l'enfant ; pronostic grave. INTERDICTION absolue d'aspirine en cas de grippe chez l'enfant.

Les populations à risque de complications : âge > 65 ans, immunodépression, insuffisance cardiaque, diabète, obésité (IMC ≥ 30), asthme ou BPCO, femme enceinte (risque x 5 de fausse couche au 1er trimestre).

Piège 1 — Antibiothérapie systématique. La grippe est virale, l'antibiotique n'est jamais indiqué d'emblée. Seule la SURINFECTION bactérienne secondaire justifie un antibiotique (amoxicilline-clavulanate, céfixime, ou fluoroquinolone si SARM possible).

Piège 2 — Timing des antiviraux. L'oseltamivir est efficace < 48 heures du début des symptômes SAUF chez l'immunodéprimé ou les formes sévères où il garde un bénéfice au-delà. Un patient J5 asymptomatique n'a pas besoin d'antiviral ; un patient hospitalisé J3 en détresse respiratoire doit le recevoir même hors délai.

Piège 3 — Diagnostic clinique insuffisant. La TDR ou RT-PCR est requise pour confirmer et guider le traitement, notamment en milieu hospitalier ou chez le sujet à risque. Un diagnostic clinique seul sans test positif N'EST PAS acceptable en milieu professionnel.

Piège 4 — Aspirin chez l'enfant. Syndrome de Reye mortel. Paracétamol ou ibuprofène seuls.

Piège 5 — Confusion ECN/EDN. L'ECN (Épreuves de Classement National) est le concours de fin d'internat. L'EDN (Épreuves Dématérialisées Nationales) depuis 2024 est le nouveau format de l'écrit, mais l'item 162 reste inchangé. NE PAS confondre avec l'ENA (École Nationale d'Administration).

Points clés à cocher :

• Grippe = virus influenza A ou B, transmission gouttelettes
• Diagnostic : TDR (rapide, < 95 %) ou RT-PCR (gold standard)
• Traitement antiviral : oseltamivir 75 mg × 2/j, 5 jours si < 48 heures ou situation grave
• Vaccin annuel pour âge ≥ 65 ans, chroniques, femmes enceintes, soignants
• Surinfections : pneumonie bactérienne à pneumocoque/Staphylo, otite, sinusite
• Isolation : 5 jours ou asymptomatique 24 heures

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