ECN Item 164 VIH : diagnostic, traitement et suivi selon les recommandations R2C 2026

L'Item 164 couvre l'infection par le VIH dans sa globalité. Aux ECN, vous devez connaître :

• Les modes de transmission et les chiffres d'épidémiologie • La stratégie diagnostique (dépistage, sérologie, ARN VIH, CD4) • Les principes du traitement antirétroviral (TAR) et les molécules de première ligne • Le suivi immunovirologique et les seuils d'intervention clinique • Les complications opportunistes du Sida • La prévention (PrEP, TPE, traitement comme prévention)

Cet item ne se limite pas aux seuls aspects infectiologiques : il croise la médecine interne, la neurologie (encéphalopathie VIH, toxoplasmose cérébrale), la pneumologie (PCP), la dermatologie (candidose, molluscum contagiosum) et l'épidémiologie. Ask Amélie ECN intègre ces connexions dans les dossiers progressifs pour vous préparer aux questions hybrides du jour J.

Le VIH reste un problème de santé publique majeur : environ 39 millions de personnes vivent avec le VIH mondialement, et 630 000 décès annuels liés au Sida. En France, environ 130 000 personnes vivent avec le VIH, avec 5 000 à 6 000 nouvelles contaminations par an (chiffres SIDES).

Modes de transmission à retenir :

• Rapport sexuel non protégé (vaginal, anal) — le mode prédominant • Transmission verticale (mère-enfant en l'absence de traitement : 15–45 %) • Transmission par le sang : partage de matériel d'injection, exposition professionnelle • Le VIH ne se transmet PAS par la salive, l'urine, les larmes, les piqûres de moustiques

Incidence par groupe en France :

Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), personnes transgenres, personnes originaires d'Afrique subsaharienne, migrants : groupes prioritaires de dépistage et de prévention.

Un dossier ECN classique pose la question : patient présentant des symptômes d'primo-infection (fièvre, éruption, adénopathies), vous demandant le test de dépistage approprié. Savoir différencier sérologie, antigénémie p24 et ARN VIH est clé.

Le diagnostic du VIH suit un algorithme précis, fondamental pour l'ECN.

Étape 1 : test initial

• Test rapide (immunochromatographique) en consultation : sensibilité 99,8 %, résultat en 15–30 min • Sérologie VIH de quatrième génération (détecte anticorps + antigène p24) : sensibilité 99,9 %

Étape 2 : confirmation

En cas de test positif, effectuer un test de confirmation par : • Western-blot (classique, moins utilisé aujourd'hui) • Immunoblot de confirmation (rapid, sensible) • Séquençage partiel (« line immunoassay »)

Étape 3 : quantification virologique

Une fois le diagnostic confirmé : • ARN VIH plasmatique (charge virale) : essentiellement pour le pronostic immédiat et le choix du TAR • Taux de CD4 : détermine le risque d'infections opportunistes et l'urgence du traitement

Piège classique ECN : confondre un test positif d'Ag/Ac avec un diagnostic confirmé. Une sérologie positive seule nécessite TOUJOURS une confirmation virologique avant d'annoncer le diagnostic au patient et débuter un TAR.

Chez un patient avec primo-infection (7–14 jours post-exposition), la sérologie peut être négative alors que l'ARN VIH est très élevé (> 100 000 copies/mL). Savoir l'ARN VIH permet de diagnostiquer avant les anticorps.

Bilan initial indispensable :

CD4 (décision TAR immédiate), ARN VIH (pronostic), sérologies VHB, VHC, syphilis, test de grossesse, génotypage de résistance, évaluation du poids et du statut nutritionnel.

Le TAR est révolutionnaire : avec une observance optimale, l'espérance de vie d'un patient VIH+ devient comparable à celle de la population générale, et un traitement optimal rend le VIH indétectable, donc intransmissible (« U=U », indétectable = intransmissible).

Principes fondamentaux :

• TAR combiné : minimum 3 classes antivirales (jamais une mono-thérapie) • Objectif : charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à 6 mois • Initiation précoce : dès le diagnostic, quel que soit le CD4 (recommandations HAS 2023) • Observance critique : résistance virale en cas de mauvaise observance

Molécules de première ligne (2024–2026) :

Inhibiteurs de la transcriptase inverse nucléosidiques (INTI) : • Tenofovir (TDF ou TAF) + Emtricitabine/Lamivudine

Inhibiteurs de la protéase (IP) ou INSTIs : • Dolutégravir (INSTI) : efficace, peu d'effets secondaires, barrière génétique haute • Integrase boosters : bictégravir, elvitégravir • Protéases : darunavir/ritonavir (moins utilisé en première ligne aujourd'hui)

Régimes plug-and-play courants : • TAF/FTC + DTG (Bictarvy : comprimé unique, efficace, toléré) • TDF/FTC + DTG • TAF/FTC + RAL (raltégravir)

Cas particuliers :

• Primo-infection VIH : même TAR que les autres, délai diagnostic < 48 h idéalement • Grossesse : TAR de première intention sûr, antiviraux maternels et AAV prophylactique néonatal → transmission < 1 % • CD4 très bas (< 50 CD4/μL) : risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS) à l'initiation du TAR → débuter TAR, corticoïdes si symptomatique • Comorbidités (HVB, HVC, tuberculose) : adaptations de régime (ex. tenofovir obligatoire en HVB coïnfection)

Piège ECN courant : proposer une bi-thérapie ou une mono-thérapie → faux, augmente la résistance. Un dossier teste votre connaissance des régimes actualisés.

Suivi en cours de traitement :

• Mois 1, 3, 6 : CD4 et ARN VIH pour vérifier l'efficacité du TAR • Après 6 mois avec charge virale indétectable : CD4 tous les 6–12 mois, ARN VIH annuel ou si suspicion d'échec • Reconstitution immune : CD4 augmente d'environ 50–100/mois la première année, puis se stabilise

Complications opportunistes (seuils classiques) :

| CD4 | Infection opportuniste | Prophylaxie | |-----|------------------------|-------------| | < 200 | PCP (Pneumocystis jirovecii) | TMP-SMX | | < 100 | Toxoplasmose cérébrale | TMP-SMX (si Ag+) | | < 50 | CMV (rétinite, oesophagite, colite) | Ganciclovir ou foscarnet en cas de maladie | | < 50 | Mycobactérium avium | Azithromycine |

Manifestations courantes du Sida avancé :

• Encéphalopathie VIH / démence VIH-associée (avant TAR) • Tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire • Candidose oesophagienne (dysphagie progressive) • Cytomégalovirus (vision en « champ de ruines ») • Lymphomes non hodgkiniens (3–5 % à long terme même traité) • Lipodystrophie (perte de graisse faciale/membres, lipohypertrophie abdominale) — moins fréquent avec TAR moderne

Syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS) :

Paradoxalement, une restauration immunitaire trop rapide après TAR peut exacerber une infection dormante (ex. tuberculose latente devenant active). Reconnaître l'IRIS, ralentir le TAR ou donner des corticoïdes est une question ECN classique.

La prévention du VIH évolue rapidement. Trois leviers majeurs :

1. Prophylaxie pré-exposition (PrEP) :

Pour les personnes VIH-négatives à haut risque (HSH, travailleuses du sexe, utilisateurs de drogue intraveineuse, partenaires de personnes VIH+).

• Molécules : TDF/FTC (Truvada) ou TAF/FTC (Descovy) — prise quotidienne ou encore stratégies intermittentes en étude • Efficacité : 90 % en cas d'observance optimale, peut descendre à 50 % en mauvaise observance • Suivi obligatoire : sérologie VIH tous les 3 mois, test de grossesse (avant début), fonction rénale • En France : remboursement Sécurité Sociale depuis 2016 pour populations prioritaires

2. Prophylaxie post-exposition (TPE) :

Après une exposition accidentelle au VIH (rapport non protégé, aiguille, violence sexuelle).

• Délai : avant 48 h (idéalement avant 2 h), jamais au-delà de 72 h • Régime : TAR à doses complètes pendant 28 jours (ex. TDF/FTC + DTG) • Efficacité : ~81 % si pris tôt • Suivi : sérologies VIH à 6 semaines, 3 mois, 6 mois

3. Traitement comme prévention (TasP) :

Une personne VIH+ avec charge virale indétectable sur TAR ne transmet pas le VIH (« U=U »).

• Implique une observance stable et un suivi virologique régulier • Révolutionnaire pour les couples discordants : peut envisager une grossesse naturelle sans TPE

Piège ECN : un dossier sur prophylaxie post-exposition omet de vérifier le délai → pas de TPE après 72 h. Ou confond PrEP (avant) et TPE (après).

Ask Amélie ECN insiste sur ces distinctions dans les QCM spécialisés.

Pièges classiques ECN :

1. Diagnostique : confondre un test positif avec un diagnostic confirmé → toujours confirmer par ARN VIH ou immunoblot 2. CD4 très bas : oublier le risque d'IRIS et proposer une corticothérapie précoce 3. TAR : proposer une bi-thérapie ou une mono-thérapie (augmente résistance virale) 4. Prophylaxie des OI : oublier le seuil de CD4 pour initier TMP-SMX (CD4 < 200) ou azithromycine (CD4 < 50) 5. Observance : un patient dit être observant mais a une charge virale détectable → résistance virale, changer de régime après test de résistance 6. Grossesse : TAR compatible, transmission < 1 %, pas de contre-indication à l'allaitement si charge virale indétectable

Dossier clinique type :

Homme 28 ans, HSH, fièvre 2 semaines, éruption, adénopathies. Sérologie VIH négative mais ARN VIH > 100 000. Diagnostic : primo-infection VIH. Initier TAR après confirmation, bilan complet (CD4, génotypage), suivi à 1 et 3 mois.

À savoir par cœur :

• Indications TAR : dès le diagnostic, quel que soit le CD4 (2023+) • Charge virale indétectable : < 50 copies/mL • Régimes de référence 2024–2026 : TAF/FTC + DTG, TDF/FTC + DTG • Prophylaxie PCP : CD4 < 200 → TMP-SMX • Prophylaxie toxoplasmose : CD4 < 100 ET sérologie Toxoplasma positive → TMP-SMX • TPE délai : avant 48 h, maximum 72 h • PrEP : efficacité 90 % en bonne observance