ECN Item 188 : maîtriser les céphalées — diagnostic et prise en charge

Une céphalée est une douleur siégeant à la tête, au-dessus de la ligne joignant les sourcils et la nuque. C'est l'un des motifs les plus fréquents en médecine générale et aux urgences — environ 15 % des consultations de médecin généraliste incluent une plainte céphalalgique.

L'item 188 vous demande de classer les céphalées en deux grandes catégories : primitives (sans pathologie structurelle identifiable) et secondaires (symptôme d'une maladie sous-jacente). Cette distinction est capital puisqu'elle détermine votre stratégie diagnostique et thérapeutique.

Ask Amélie ECN insiste sur le fait qu'aucun diagnostic de céphalée primitive ne doit être porté sans avoir d'abord exclu les céphalées secondaires graves, notamment en première consultation.

Les céphalées primitives représentent environ 90 % des cas et ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Elles suivent des critères diagnostiques précis définis par l'International Headache Society.

La migraine est la plus fréquente chez l'adulte jeune. Elle se caractérise par : durée de 4 à 72 heures, localisation unilatérale, intensité modérée à sévère, pulsatilité, aggravation à l'effort physique, et au moins deux parmi nausées, photophobie, phonophobie. Environ 15 % des patients ont une aura (symptôme neurologique focal réversible survenant avant ou pendant la crise).

Les céphalées de tension sont les plus fréquentes en population générale. Elles sont diffuses, bilatérales, non pulsatiles, d'intensité légère à modérée, ne s'aggravent pas avec l'effort, et durent 30 minutes à plusieurs jours. Pas de nausée typiquement.

Les céphalées en grappe (cluster headaches) surviennent par crises pendant plusieurs semaines, avec douleur intense unilatérale orbitaire, larmoiement et congestion nasale homolatérale. C'est une forme rare mais classique aux ECN.

Les névralgies du trijumeau donnent des élancements fulgurants sur le trajet d'une branche du V, typiquement déclenchées par certaines zones sensibles du visage.

Une céphalée secondaire masque une pathologie médicale ou neurologique. Les formes graves exigent un diagnostic et un traitement rapides.

Méningite bactérienne : triade classique = fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience. À rechercher systématiquement. Toute fièvre + céphalée impose une PL (ou un scanner + dosage de la protéine C réactive si contre-indication à PL).

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) : céphalée dite « en coup de tonnerre » (maximalisation instantanée, contrairement aux autres céphalées qui débutent progressivement). Contexte : rupture d'anévrisme. Signes associés : raideur de nuque, troubles visuels, convulsions. Urgence absolue.

Accident vasculaire cérébral (AVC) : céphalée accompagnée de signes neurologiques focalisés (déficit moteur, trouble de la parole, trouble visuel). Délai critique : fenêtre thrombolytique de 4,5 heures.

Encéphalite virale : céphalée + fièvre + troubles du comportement/conscience + parfois convulsions. Demande IRM + PL.

Hypertension intracrânienne : céphalée progressive, souvent le matin, s'aggravant avec la toux ou Valsalva, avec nausées/vomissements, troubles visuels. Causes : tumeur, hématome, abcès.

Sinusite aiguë ou chronique : céphalée localisée aux sinus (frontale, ethmoïdale, maxillaire), majorée à la flexion antérieure de la tête, souvent accompagnée de rhinorrhée ou rhinite.

Algie vasculaire : céphalée en grappe sévère, souvent avec symptômes ORL homolatéraux.

Glaucome aigu par fermeture : douleur orbitaire brutale, baisse d'acuité visuelle, halos visuels, hypopyon.

L'approche classique enseignée en DFASM3 repose d'abord sur la clinique.

Interrogatoire : Posez les questions LOCI (Localisation, Onset/début, Caractère, Intensité), puis cherchez : contexte de survenue, facteurs déclenchants, symptômes associés, antécédents personnels et familiaux, traitements antérieurs testés.

Examen clinique : Évaluez l'état général, la température (fièvre ?), la tension artérielle (hypertension ?), la raideur de nuque (signe de Kernig, Brudzinski), le champ visuel, la motricité, les réflexes, les paires crâniennes, la palpation des sinus et des articulations temporo-mandibulaires.

Critères d'alerte justifiant une imagerie urgente :

• Céphalée nouvelle, inhabituelle ou progressivement croissante
• Fièvre associée
• Raideur de nuque
• Troubles visuels ou auditifs nouveaux
• Déficit neurologique
• Antécédent de cancer ou immunodépression
• Âge > 50 ans avec première céphalée
• Céphalée en coup de tonnerre

Imagerie : Scanner cérébral sans injection en première ligne (rapide, détecte HSA, hématome). IRM cérébrale si suspicion d'HSA avec scanner normal (meilleure sensibilité) ou autre pathologie de la fosse postérieure. Angio-IRM ou angio-scanner si suspicion d'anévrisme ou de dissection artérielle.

Ponction lombaire : Indiquée si méningite/encéphalite suspectée, ou si HSA et imagerie d'urgence disponible mais normale (sensibilité supérieure aux 24-48 h).

Le traitement dépend entièrement de la nature de la céphalée.

Céphalées secondaires : traiter la cause (antibiotiques pour méningite, intervention pour anévrisme ruptural, etc.).

Migraine sans aura :

• *Crise aiguë* : antalgiques (paracétamol 1000 mg, ibuprofène 400-600 mg) + anti-émétiques si nausée. Si inefficacité : triptans (sumatriptan, zolmitriptan) administrés dès que possible, ou dérivés de l'ergot.
• *Prophylaxie* : si crises fréquentes (≥ 4/mois). Options : propranolol, amitriptyline, topiramate, valproate.

Migraine avec aura : idem + prévention des complications thromboemboliques chez certaines femmes sous oestroprogestatifs.

Céphalées de tension : antalgiques simples (paracétamol, AINS), relaxation, gestion du stress. Prévention : amitriptyline si chroniques.

Céphalées en grappe : oxygène inhalé en aigu (hyperoxie 100 %), triptans, dérivés de l'ergot. Prophylaxie : vérapamil, lithium, topiramate.

Points clés en ECN : Ne pas abuser des antalgiques (céphalée de rebond après > 10-15 jours/mois). Éduquer le patient sur les facteurs déclenchants (sommeil, alimentation, stress). Documenter l'efficacité des traitements essayés pour affiner la prophylaxie.

Résumé synthétique pour vos fiches de révision :

1. Céphalée nouvelle ou modifiée → exclure secondaire d'urgence (méningite, HSA, AVC). 2. Triade méningée : fièvre + raideur + altération conscience → PL sans attendre l'imagerie si pas de contre-indication. 3. Coup de tonnerre → HSA jusqu'à preuve du contraire, scanner d'urgence. 4. Dossier clinique classique : antécédents migraineux depuis jeunesse, facteurs déclenchants clairement identifiés, examen neuro normal → céphalée primitive, pas d'imagerie systématique. 5. Traitement de crise : triptans dans la fenêtre d'une heure après début des symptômes pour meilleure efficacité. 6. Alerte médicaments : dépendance aux antalgiques, rebond céphalalgique au-delà de 10-15 jours d'utilisation mensuelle. 7. Migraine et AVC : le risque augmente chez les femmes migraineuses avec aura sous oestroprogestatifs (discussion avec gynéco).

Ask Amélie ECN propose des annales corrigées 2016-2024 incluant des dossiers cliniques complets sur l'item 188, ainsi qu'un tuteur IA personnalisé pour progresser sur vos lacunes.