ECN Item 211 Hémoptysie : diagnostic et traitement R2C 2026

L'hémoptysie se définit comme l'expulsion de sang ou de sécrétions sanguinolentes provenant du tractus respiratoire inférieur (en dessous des cordes vocales). Il est impératif de la distinguer de l'hématémèse (saignement ORL/oesophagien) ou de l'épistaxis, erreur classique aux ECN.

Classification par volume (critère crucial) :

• Mineure : < 20 mL/jour ou < 100 mL/jour selon les sources — le r le plus fréquent
• Massive : > 200-300 mL/jour ou saignement compromettant la ventilation — urgence vitale

Cette distinction détermine l'intensité du bilan et la stratégie thérapeutique : une hémoptysie mineure chez un étudiant en bonne santé ne bénéficie pas des mêmes investigations qu'une massive chez un patient de 65 ans avec antécédents pulmonaires.

Selon le R2C et les retours d'examen, l'approche étiologique doit tenir compte du contexte épidémiologique français et international.

Causes fréquentes en pratique :

Bronchite aiguë — première cause chez l'adulte jeune sans comorbidité. Hémoptysie mineure, expectorations purulentes, contexte viral banal.

Tuberculose pulmonaire — cible prioritaire : hémoptysie chronique, fièvre vespérale, amaigrissement, sueurs nocturnes. Radiographie typique (cavernes lobe supérieur). Dépistage obligatoire en France (épidémiologie migrante/urbaine).

Cancer bronchique — carcinome épidermoïde, adénocarcinome. Hémoptysie souvent massive chez fumeur/ancien fumeur. Signal d'alerte : hémoptysie persistante > 3 semaines sans cause bénigne établie.

Bronchectasies — malformation bronchique, mucoviscidose, déficit immunitaire. Hémoptysie chronique ou récurrente, encombrement chronique.

Insuffisance cardiaque — hémoptysie d'origine cardiaque (œdème pulmonaire congestif). Contexte : dyspnée, orthopnée, crépitants bilatéraux, BNP élevé.

Embolie pulmonaire — moins classique mais non rare. Hémoptysie + dyspnée + douleur thoracique pleurétique. Risque VTE : immobilisation, chirurgie récente, thrombophilie.

Pneumonie nécrosante (anaérobies, Klebsiella), mycoses pulmonaires (aspergillome), vascularites pulmonaires (granulomatose avec polyangéite) — moins fréquentes mais « gravissimes » à l'ECN.

Idiopathique — 10-15 % des cas, diagnostic d'exclusion.

Ask Amélie ECN enseigne la stratégie diagnostique systématique qui rapporte les points : elle repose sur l'interrogatoire structuré, l'examen clinique et le triptyque radiologie-biologie-endoscopie.

Interrogatoire clé :

• Volume et fréquence de l'hémoptysie
• Durée (aiguë < 3 semaines vs chronique)
• Symptômes associés : fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique, amaigrissement
• Antécédents : tabac, immunosuppression, cardiopathie, voyage en zone d'endémie tuberculeuse
• Médicaments : anticoagulants, antiplaquettaires

Examen clinique :

• Signes de masse pulmonaire, foyers de crépitants, asymétrie
• Signes d'ICC : crépitants bilatéraux, reflux hépato-jugulaire, œdème des membres
• Signes de vascularite : purpura, arthralgies, symptômes ORL

Radiographie pulmonaire (cliché de thorax) — 1ère ligne systématique :

• Opacités focales → cancer, TB, pneumonie
• Infiltrats diffus → ICC, pneumonie
• Cavernes → TB
• Parfois normale → poursuite investigation

Biologie de base :

• NFS : anémie (saignement chronique), leucocytose (infection), plaquettes (anticoagulation)
• Coagulation : TP, TCA (si anticoagulant)
• Créatinine, BNP (si suspicion IC)

Endoscopie bronchique — indication clé :

• Hémoptysie persistante > 3 semaines sans cause établie
• Suspicion de cancer bronchique
• Localisation du foyer saignant (utile pour hémostase)
• Contre-indication relative : hémoptysie massive (risque d'asphyxie, réserver à l'intubation protectrice)

Scanner thoracique (TDM) :

• Systématique si suspicion cancer, TB, emboli pulmonaire, vascularite
• Évalue l'étendue, complète la radiographie
• CTPA : si suspicion EP

Dépistage TB obligatoire en France : BK crachats (×3), PCR M. tuberculosis si high-risk. Isolement respiratoire si suspicion.

Gaz du sang — si hémoptysie massive pour évaluer hypoxémie.

La stratégie thérapeutique dépend du volume et de la stabilité hémodynamique.

Hémoptysie mineure sans danger immédiat :

• Repos, position demi-assise
• Suppression des anticoagulants si possible (concertation avec prescripteur)
• Traitement étiologique : antibiotiques si pneumonie bactérienne, diurétiques si IC, anti-TB si TB
• Suivi ambulatoire avec exploration complète (endoscopie si persistante)
• Pas d'hémostatique d'emblée (pas d'indication sauf cas spécifiques)

Hémoptysie massive (urgence vitale) :

• Hospitalisation réanimation, décubitus latéral sur côté sain (protéger poumon controlatéral)
• Intubation endotrachéale protectrice : canule double lumière si possible (isole le poumon sain)
• Réanimation : 2 voies IV, transfusion si Hb < 8 g/dL, corr coagulopathie
• Bronchofibrillation : répérage du foyer saignant, lavage glacé, topique hémostatique (adrénaline, fibrine)
• Embolisation artérielle : gold standard si échec endoscopique, accès interventionnel (radiologie vasculaire)
• Chirurgie pulmonaire : lobectomie/bilobectomie, dernier recours (mortalité)

Traitements spécifiques étiologiques :

• TB : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol (RIPE) 2 mois + maintenance
• Cancer : chimiothérapie, radiothérapie, endoprotèse si sténose
• Aspergillome : résection chirurgicale (si symptomatique/massive), kétoconazole controversé
• Vascularites : corticostéroïdes, immunosuppresseurs (cyclophosphamide, rituximab)
• IC : diurétiques, IEC, bêtabloquants

Ask Amélie ECN souligne : le traitement étiologique prime sur les mesures symptomatiques — négliger la cause (ex : ne pas détecter une TB) est une erreur fatale à l'examen.

L'expérience de centaines d'annales ECN révèle les pièges les plus testés.

Piège 1 : confondre hémoptysie et hématémèse Une hématémèse ORL ou oesophagienne peut simuler une hémoptysie. Indices : antécédent d'ulcère, vomissements, le sang est noirâtre (digéré). À l'ECN, cette distinction peut valider ou invalider tout un diagnostic.

Piège 2 : négliger la TB dans l'épidémiologie française La TB reste une cause classique et testée. Hémoptysie chronique + signes généraux + foyer apical = TB jusqu'à preuve du contraire. Oublier le dépistage (BK, PCR) coûte les points.

Piège 3 : faire des investigations sans stratégie Un étudiant qui demande « CTPA + endo + scanner » d'emblée pour une hémoptysie simple perd du temps. Radiographie d'abord, puis décision logique.

Piège 4 : oublier l'examen clinique détaillé Une masse focale, des crépitants asymétriques, une pulsée d'insuffisance cardiaque — l'examen réduit les investigations à faire. À l'ECN, c'est le nerf du diagnostic.

Piège 5 : sous-estimer l'hémoptysie massive Une massive sans drapeau rouge urgent (intubation, embolisation) = mauvais tri. À l'ECN, savoir reconnaître l'urgence vitale et la démarche appropriée est capital.

Points clés à mémoriser :

• Hémoptysie = maladie jusqu'à preuve du contraire, jamais banale
• Radiographie d'abord (75-80 % des diagnostics)
• TB, cancer, IC = trio pathognomique
• Endoscopie si non expliquée après 3 semaines
• Volume = stratégie thérapeutique (mineure vs massive)
• Anticoagulants à discuter (risque-bénéfice)