ECN Item 220 — Troubles des conduites alimentaires : tout le programme R2C 2026

L'item 220 ECN regroupe trois entités distinctes aux mécanismes physiopathologiques différents, mais reliées par un même socle : une relation perturbée à l'alimentation, au corps et au poids.

L'anorexie mentale se caractérise par une restriction alimentaire intentionnelle conduisant à un poids nettement inférieur à la norme pour l'âge et le sexe. La peur de grossir persiste malgré la maigreur, et la perception du corps est déformée. C'est la pathologie psychiatrique avec la mortalité la plus élevée — environ 5 à 10 % à dix ans selon les études de suivi, toutes causes confondues (complications somatiques et suicide).

La boulimie nerveuse associe des accès récurrents d'hyperphagie — ingestion rapide d'une quantité anormalement grande de nourriture avec sentiment de perte de contrôle — et des comportements compensatoires destinés à éviter la prise de poids (vomissements auto-induits, laxatifs, diurétiques, exercice excessif). Contrairement à l'anorexie, l'IMC est le plus souvent normal ou légèrement bas, ce qui retarde fréquemment le diagnostic.

L'hyperphagie boulimique (binge eating disorder, BED) partage les accès hyperphagiques de la boulimie, mais sans comportement compensatoire régulier. Elle s'associe souvent à un surpoids ou une obésité, et représente le TCA le plus fréquent en population générale.

Sur le plan épidémiologique, ces troubles touchent majoritairement les femmes jeunes, avec un début fréquent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. L'anorexie concerne environ 0,5 à 1 % des femmes, la boulimie 1 à 3 %, selon les données du CNUP et des cohortes épidémiologiques européennes. Les hommes sont sous-diagnostiqués dans tous les sous-types — un piège clinique classique à l'ECN.

Le référentiel R2C 2022 s'appuie sur la classification DSM-5. Pour l'anorexie mentale, trois critères sont nécessaires et suffisants :

Critère A — Restriction des apports : les apports énergétiques sont insuffisants au regard des besoins, conduisant à un poids significativement bas par rapport à l'âge, au sexe et à la trajectoire développementale.

Critère B — Peur intense de grossir : peur intense de prendre du poids ou de devenir gros(se), ou comportement persistant entravant la prise de poids, même en cas d'insuffisance pondérale avérée.

Critère C — Perturbation de la perception corporelle : perturbation de la manière dont le poids ou la morphologie sont perçus, influence excessive du poids sur l'estime de soi, ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur.

Deux sous-types structurent la présentation clinique :

• Type restrictif pur : la perte de poids est obtenue uniquement par restriction alimentaire et/ou exercice physique excessif, sans épisode de boulimie ni de purge au cours des trois derniers mois.
• Type avec accès boulimiques et/ou comportements purgatifs : épisodes récurrents d'hyperphagie et/ou de comportements purgatifs (vomissements, laxatifs) pendant les trois derniers mois.

Point clé à retenir pour les EDN : l'aménorrhée a été supprimée des critères DSM-5 (contrairement au DSM-IV). Elle reste cliniquement importante à rechercher et à documenter, mais son absence n'exclut plus le diagnostic. Cette modification est régulièrement piégée dans les QCM et les dossiers progressifs de Ask Amélie ECN.

Sur le plan clinique, les signes évocateurs sont nombreux : lanugo (duvet fin sur le corps), bradycardie sinusale, hypotension artérielle, hypothermie, acrocyanose, peau sèche, ongles cassants. L'augmentation paradoxale des transaminases par hépatolyse de jeûne peut égarer vers une hépatopathie organique si le contexte nutritionnel n'est pas identifié.

La distinction entre boulimie nerveuse et hyperphagie boulimique est un piège classique de l'item 220 ECN. La clé : les comportements compensatoires.

Critères DSM-5 de la boulimie nerveuse :

• Épisodes récurrents d'hyperphagie (grande quantité + perte de contrôle)
• Comportements compensatoires inappropriés répétés : vomissements auto-induits, mésusage de laxatifs ou diurétiques, jeûne ou exercice physique excessif
• Fréquence minimale : au moins une fois par semaine pendant trois mois
• L'estime de soi est influencée de manière excessive par la morphologie et le poids
• Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale

Signes cliniques spécifiques à rechercher à l'examen :

• Signe de Russell : callosités ou cicatrices sur le dos des mains, au niveau des articulations interphalangiennes, secondaires à la provocation répétée des vomissements. C'est un signe pathognomonique des comportements purgatifs auto-induits.
• Hypertrophie bilatérale des glandes parotides : réaction des glandes salivaires à l'acidité répétée des vomissements.
• Érosions de l'émail dentaire : en particulier sur les faces palatines des incisives supérieures, par exposition chronique à l'acide gastrique.
• Hypokaliémie chronique : par vomissements répétés et/ou mésusage de laxatifs. C'est la complication biologique la plus fréquente et la plus dangereuse à court terme.

Hyperphagie boulimique (BED) :

• Mêmes crises d'hyperphagie avec perte de contrôle
• Cinq marqueurs comportementaux : manger plus vite que la normale, jusqu'à inconfort digestif, sans faim réelle, seul(e) par honte, suivi d'un sentiment de dégoût ou de culpabilité
• Absence de comportements compensatoires réguliers — c'est la distinction fondamentale
• Fréquence minimale identique : une fois par semaine sur trois mois
• Souvent associée à un surpoids ou une obésité, contrairement à la boulimie

Retenir cette grille de lecture pour différencier les trois sous-types en situation d'examen : IMC effondré → penser anorexie ; IMC normal + purges → boulimie ; IMC élevé + accès sans purge → hyperphagie boulimique.

Les complications de l'item 220 ECN sont un terrain de questions à fort coefficient. Les connaître dans le détail, c'est aussi savoir justifier l'urgence d'une hospitalisation.

Complications cardiovasculaires :

• Bradycardie sinusale par vagotonie et dénutrition — en dessous de 40 bpm, le risque d'arrêt cardiaque est réel
• Allongement de l'intervalle QT : risque de torsades de pointe et de mort subite. L'ECG est systématique dans tout bilan de TCA
• Hypotension artérielle, syncopes

Complications hydroélectrolytiques :

• Hypokaliémie : la plus fréquente et la plus dangereuse, aggravée par vomissements, laxatifs ou diurétiques. Elle potentialise l'allongement du QT.
• Alcalose métabolique hypochlorémique (vomissements chroniques)
• Hyponatrémie (potomanie parfois associée)
• Hypophosphorémie : peu symptomatique en période de restriction, mais pivot du syndrome de renutrition lors de la reprise alimentaire

Syndrome de renutrition — point critique à ne jamais manquer : lors de la reprise alimentaire, l'afflux de glucides stimule la sécrétion d'insuline, qui entraîne un passage brutal du phosphore, du potassium et du magnésium du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire. Cette redistribution ionique peut provoquer des défaillances multiviscérales (insuffisance cardiaque aiguë, trouble du rythme, insuffisance respiratoire, encéphalopathie). La prévention repose sur une renutrition progressive (démarrage à 20-30 kcal/kg/j) et une supplémentation systématique en phosphore, potassium et magnésium avec surveillance biologique rapprochée les deux premières semaines.

Complications endocriniennes et osseuses :

• Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (déficit gonadotrope par restriction énergétique)
• Déficit en IGF-1 et en estrogènes → ostéoporose précoce, parfois sévère dès la première décennie de la maladie
• Hypothyroïdie fonctionnelle (T3 basse, TSH normale ou basse)

Complications psychiatriques :

• Dépression en comorbidité : très fréquente, à évaluer systématiquement. Elle peut précéder ou suivre le TCA.
• Troubles anxieux, TOC
• Risque suicidaire augmenté — à évaluer à chaque consultation, en particulier dans l'anorexie mentale
• Conduites addictives associées (alcool, substances)

La liste du bilan initial et les critères d'hospitalisation font partie des classiques copiés-collés aux EDN. Les mémoriser est non-négociable pour l'item 220 ECN.

Bilan biologique systématique :

• NFS-plaquettes
• Ionogramme sanguin complet : natrémie, kaliémie +++, chlorémie, bicarbonates
• Calcémie, phosphorémie, magnésémie
• Glycémie à jeun
• Urée, créatinémie (fonction rénale)
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines
• Albumine et protides totaux (marqueurs de dénutrition chronique)
• TSH (éliminer hypothyroïdie organique)
• β-hCG si aménorrhée (éliminer grossesse)
• Amylasémie et lipasémie (hyperamylasémie salivaire dans la boulimie)

ECG systématique : recherche d'une bradycardie, d'un allongement du QT corrigé, de troubles du rythme.

Ostéodensitométrie (DEXA) : recommandée si anorexie mentale évoluant depuis plus de un an ou IMC < 16 kg/m².

Critères d'hospitalisation selon les recommandations HAS et CNUP — à retenir absolument :

| Paramètre | Seuil d'alerte | |---|---| | IMC adulte | < 14 kg/m² (ou < 11e percentile enfant/ado) | | Perte de poids | > 1-2 kg/semaine malgré suivi ambulatoire | | Fréquence cardiaque | < 40 bpm | | Pression artérielle | < 80/50 mmHg ou hypotension orthostatique sévère | | Température | < 35,5 °C | | Kaliémie | < 3 mmol/L | | Natrémie | < 130 mmol/L | | Glycémie | < 0,60 g/L |

S'ajoutent aux critères biologiques et vitaux : le refus alimentaire total, le risque suicidaire immédiat, une comorbidité psychiatrique décompensée, ou l'échec d'une prise en charge ambulatoire bien conduite depuis plusieurs semaines. L'hospitalisation peut se faire en service de psychiatrie adulte, en unité spécialisée TCA, ou en médecine/réanimation selon la gravité somatique.

Le traitement de l'item 220 ECN repose sur une approche biopsychosociale coordonnée. Il n'existe pas de protocole universel — la stratégie dépend du sous-type de TCA, de la sévérité et de l'âge du patient.

Anorexie mentale — les trois piliers :

*Renutrition progressive* : objectif de gain pondéral de 0,5 à 1 kg/semaine en hospitalisation. La voie orale est préférentielle. La sonde nasogastrique est réservée au refus alimentaire total ou à l'urgence médicale vitale. Rappel : la renutrition trop rapide tue — le protocole de prévention du syndrome de renutrition est obligatoire dès les premiers jours.

*Psychothérapies* : la thérapie familiale basée sur la famille (modèle de Maudsley) est recommandée en première intention chez les adolescents. Chez les adultes, la TCC adaptée aux TCA et les approches psychodynamiques sont utilisées. L'objectif thérapeutique dépasse la normalisation pondérale : il vise la modification durable des cognitions et des comportements alimentaires.

*Médicaments* : l'efficacité des traitements médicamenteux est limitée dans l'anorexie mentale pure. L'olanzapine à faible dose peut réduire l'anxiété et faciliter la prise de poids dans certains cas. Les ISRS sont indiqués si une dépression comorbide est avérée, mais n'agissent pas directement sur les cognitions anorexiques. Aucun médicament n'a d'AMM spécifique dans l'anorexie.

Boulimie nerveuse — association TCC + fluoxétine :

La TCC est le traitement psychothérapeutique de référence, avec un taux de rémission d'environ 50 % à un an selon la littérature internationale. Un protocole typique comprend 20 séances sur cinq mois, centré sur la restructuration cognitive et la normalisation du comportement alimentaire.

Sur le plan médicamenteux, la fluoxétine à 60 mg/j est le seul antidépresseur ayant une AMM dans la boulimie en France. Point de piège aux EDN : la dose est 60 mg/j — nettement plus élevée que dans la dépression (20-40 mg). L'association TCC + fluoxétine surpasse chaque traitement en monothérapie.

Hyperphagie boulimique :

La TCC reste la référence. La prise en charge du surpoids ou de l'obésité associée est intégrée au projet thérapeutique. La lisdexamfétamine dispose d'une AMM européenne pour les formes modérées à sévères — elle réduit la fréquence des accès boulimiques. C'est une information récente à connaître pour les EDN 2024-2026.

Ask Amélie ECN propose des dossiers progressifs et des QCM ciblés sur ces distinctions thérapeutiques, régulièrement mises à jour au fil des annales 2016-2024 et des évolutions du référentiel R2C.