ECN Item 222 — Fibrillation Atriale : guide complet R2C 2026

La fibrillation atriale (FA) est une tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par une activation auriculaire anarchique et rapide (350 à 600 activations/min), qui génère une réponse ventriculaire irrégulière. Cette désorganisation électrique a deux conséquences directes : une altération de la fonction hémodynamique auriculaire (perte de la systole auriculaire) et un risque de stase dans l'oreillette gauche, premier maillon du risque thrombo-embolique.

La classification officielle R2C 2022 (référentiel SIDES/UNESS, Collège National des Enseignants de Cardiologie — CNEC) distingue cinq formes :

• Primo-diagnostic : première FA détectée, quel que soit le mode de révélation.
• Paroxystique : épisodes qui se terminent spontanément ou par cardioversion dans les 7 jours. *Attention* : paroxystique ne signifie pas bénigne — le risque d'AVC est identique à la FA permanente.
• Persistante : dure plus de 7 jours ou nécessite une cardioversion après ce délai.
• Longue durée de persistance : FA continue depuis plus d'un an chez un patient pour lequel on choisit néanmoins une stratégie de contrôle du rythme.
• Permanente : FA acceptée conjointement par le médecin et le patient — on renonce au contrôle du rythme.

Sur le plan épidémiologique, la FA touche environ 1 % de la population générale en France, avec une prévalence qui croît nettement avec l'âge (proche de 10 % après 80 ans), selon les données de la Société Française de Cardiologie (SFC). C'est l'arythmie la plus souvent documentée aux urgences et en consultation de cardiologie.

Le diagnostic de FA est électrocardiographique. Trois signes sont suffisants et nécessaires :

1. Absence d'ondes P individualisables : la ligne de base montre une trémulation chaotique (ondes f), particulièrement visible en V1. 2. Intervalles RR totalement irréguliers (anciennement « arythmie complète — AC/FA »). 3. Complexes QRS fins en l'absence de bloc de branche ou de préexcitation — si les QRS sont larges et polymorphes à cadence rapide, évoquer une FA sur syndrome de Wolff-Parkinson-White : urgence vitale, contre-indication aux freinateurs du nœud (digoxine, vérapamil, bêta-bloquant).

Pièges ECG à éviter :

• Le flutter atrial typique montre des ondes en dents de scie régulières (ondes F) à environ 300/min, bien visibles en DII/DIII/aVF, avec conduction 2:1 ou 4:1 — la *régularité* des RR est le signal d'alerte.
• Une FA lente (sous digoxine ou bêta-bloquant) peut sembler quasi-régulière ; ne pas conclure à un rythme sinusal sans chercher les ondes P.
• La FA avec bloc auriculo-ventriculaire complet donne un rythme d'échappement *régulier* — ce n'est pas une cardioversion spontanée.

Cliniquement, la FA se révèle par des palpitations, une dyspnée d'effort, une asthénie, un angor fonctionnel ou directement par un AVC ischémique. Chez le sujet âgé, la FA peut être longtemps asymptomatique et découverte fortuitement lors d'un ECG de routine ou d'un Holter.

Devant toute FA documentée, le référentiel R2C 2022 (CNEC, HAS) impose un bilan étiologique structuré.

Causes cardiaques (les plus fréquentes) :

• HTA : première étiologie en fréquence — elle induit fibrose et hypertrophie auriculaire progressive.
• Valvulopathies, en particulier le rétrécissement mitral (FA valvulaire : impacte le choix de l'anticoagulant).
• Cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, cardiomyopathie hypertrophique.
• Péricardite, myocardite.

Causes extra-cardiaques :

• Hyperthyroïdie : à éliminer systématiquement — la TSH est indispensable dans tout bilan de FA ; un oubli est rédhibitoire au jury.
• Embolie pulmonaire (FA dans ce contexte oriente vers l'anticoagulation de l'EP, pas uniquement du risque thromboembolique auriculaire).
• Pneumopathie sévère, exacerbation de BPCO.
• Alcool aigu (« holiday heart syndrome ») ou consommation chronique.
• Post-chirurgie cardiaque ou thoracique.
• FA idiopathique (sujet jeune, cœur structurellement normal) : diagnostic d'élimination.

Bilan minimum au premier épisode :

• ECG 12 dérivations (documentation indispensable).
• Échocardiographie transthoracique (ETT) : FEVG, morphologie valvulaire, taille des cavités, recherche de thrombus — à mentionner systématiquement dans la copie.
• Biologie : NFS, ionogramme, créatinine, glycémie, TSH, bilan hépatique (si contexte d'alcool), coagulation de base.
• Holter-ECG 24–48 h si suspicion de FA paroxystique non documentée sur l'ECG initial.

L'anticoagulation est la décision thérapeutique la plus stratégique de l'item 222. Le risque d'AVC ischémique lié à la FA est multiplié par 5 environ en l'absence d'anticoagulation, selon les guidelines ESC 2020 et les recommandations de la HAS. Le score CHA₂DS₂-VASc stratifie ce risque :

| Critère | Points | |---|---| | C — Insuffisance cardiaque / FEVG ≤ 40 % | 1 | | H — Hypertension artérielle | 1 | | A₂ — Âge ≥ 75 ans | 2 | | D — Diabète | 1 | | S₂ — Antécédent d'AVC ou AIT | 2 | | V — Maladie vasculaire (IDM, AOMI, plaque aortique) | 1 | | A — Âge 65–74 ans | 1 | | Sc — Sexe féminin | 1 |

Indications d'anticoagulation (guidelines ESC 2020, reprises par la HAS) :

• Score ≥ 2 chez l'homme : anticoagulation recommandée.
• Score ≥ 3 chez la femme (le critère sexe féminin isolé ne déclenche pas l'indication à lui seul).
• Score 1 (homme) ou 2 (femme) : anticoagulation à discuter au cas par cas.

Choix de la molécule :

• AOD (anticoagulants oraux directs) — rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban — en première intention dans la FA non valvulaire. Ils ont démontré leur non-infériorité sur la réduction d'AVC avec une réduction significative du risque hémorragique intracrânien par rapport aux AVK.
• AVK (antivitamine K, INR cible 2–3) : réservés à la FA valvulaire — rétrécissement mitral rhumatismal serré et valve mécanique. C'est une contre-indication absolue aux AOD dans ces deux situations (essai RE-ALIGN arrêté prématurément pour excès d'événements thromboemboliques avec dabigatran sur valve mécanique).

Le score HAS-BLED évalue le risque hémorragique. Un score élevé n'est pas une contre-indication à l'anticoagulation si le bénéfice thrombo-embolique l'emporte — il oriente vers la correction des facteurs réversibles (HTA non contrôlée, médicaments favorisants, alcool).

Ask Amélie ECN propose des arbres décisionnels interactifs sur le CHA₂DS₂-VASc, avec des dossiers corrigés issus des annales EDN 2016–2024 pour s'entraîner à pondérer le score dans des situations cliniques complexes (sujet âgé polymédicamenté, insuffisance rénale, antécédent d'hémorragie digestive).

En dehors de l'anticoagulation, la prise en charge de la FA exige de choisir entre deux stratégies, souvent complémentaires sur le long terme.

Contrôle de la fréquence : l'objectif est de ralentir la réponse ventriculaire. La cible usuelle est ≤ 110/min (approche *lenient*, validée par l'étude RACE II). Une cible plus stricte (≤ 80/min) est préférée si le patient reste symptomatique à ce palier ou si une cardiomyopathie rythmique est suspectée.

• Bêta-bloquants : premier choix dans la grande majorité des cas.
• Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) : efficaces mais formellement contre-indiqués si FEVG abaissée (effet inotrope négatif).
• Digoxine : utile au repos, peu efficace à l'effort, indiquée surtout si insuffisance cardiaque associée.

Contrôle du rythme : l'objectif est de restaurer et maintenir le rythme sinusal.

• Cardioversion électrique (CVE) : choc synchronisé sous anesthésie générale courte — traitement de référence de la réduction programmée.
• Cardioversion médicamenteuse : flécaïnide ou propafénone (FA paroxystique sur cœur sain), amiodarone (cardiopathie sous-jacente ou FEVG basse).
• Ablation par cathéter (isolation des veines pulmonaires) : option validée dans les FA paroxystiques ou persistantes symptomatiques, réfractaires à au moins un antiarythmique ou d'emblée selon la préférence du patient et le contexte.

La règle des 48 heures — incontournable à l'ECN :

• FA datant de moins de 48 heures : cardioversion possible d'emblée sous couverture anticoagulante, sans ETO préalable.
• FA de durée inconnue ou > 48 heures : soit ETO préalable pour éliminer un thrombus de l'auricule gauche, soit anticoagulation efficace pendant 3 à 4 semaines avant cardioversion.
• Après toute cardioversion réussie : anticoagulation maintenue 4 semaines minimum — phénomène de « stunning » auriculaire (l'oreillette gauche reste temporairement atone malgré le retour en sinusal, maintenant le risque de stase).
• FA mal tolérée (instabilité hémodynamique, OAP, angor persistant) : CVE d'emblée et sans délai, quelle que soit la durée estimée.

Les épreuves classantes sanctionnent les erreurs répétables. Voici les pièges les plus fréquents dans les corrigés SIDES/UNESS et dans les retours d'étudiants ayant préparé avec Ask Amélie ECN :

1. Oublier la TSH dans le bilan étiologique — c'est un oubli systématiquement sanctionné ; la TSH fait partie du bilan minimum au premier épisode de FA. 2. Utiliser un AOD sur valve mécanique ou rétrécissement mitral rhumatismal — zéro au sous-item thérapeutique ; seuls les AVK sont autorisés dans la FA valvulaire. 3. Cardioverter sans respecter la règle des 48 heures — ce scénario génère un AVC iatrogène dans la copie ; l'ETO ou l'anticoagulation préalable sont la réponse attendue. 4. Arrêter l'anticoagulation dès que le rythme sinusal est restauré — le stunning auriculaire impose 4 semaines d'anticoagulation systématique après toute cardioversion, indépendamment du succès. 5. Sous-pondérer le sexe féminin : le critère « Sc » ne protège pas, il aggrave le score — une femme à CHA₂DS₂-VASc = 2 est à risque réel et doit être anticoagulée. 6. Confondre FA et flutter sur l'ECG — la régularité des RR dans le flutter (ondes en dents de scie à 300/min, conduction 2:1) le distingue de la FA ; la confusion coûte des points sur l'interprétation ECG. 7. Prescrire du vérapamil ou diltiazem en présence d'une FEVG basse — leur effet inotrope négatif est formellement contre-indiqué dans l'insuffisance cardiaque systolique.

La relecture commentée de ces pièges dans les dossiers d'annales est la stratégie la plus efficace pour ne plus les reproduire sous stress d'examen. Le catalogue de dossiers progressifs d'Ask Amélie ECN recense et commente ces erreurs type par item, avec correction détaillée point par point.