ECN Item 230 : Troubles de la conduction intracardiaque — Guide R2C 2026

Le référentiel R2C 2022, publié par l'UNESS et décliné dans les collèges officiels, place l'item 230 sous l'intitulé « Troubles de la conduction intracardiaque ». Cet item appartient au module de cardiologie et est transversal avec les items voisins couvrant les troubles du rythme supraventriculaire et la fibrillation atriale.

La distinction est fondamentale pour les EDN : un trouble du rythme, c'est une anomalie de la fréquence ou de la régularité de l'activation ; un trouble de la conduction, c'est un ralentissement ou un blocage du front électrique entre deux structures cardiaques. En pratique clinique — et aux urgences — les deux coexistent souvent, mais la logique diagnostique diverge.

Les objectifs pédagogiques attendus en DFASM3, tels que définis par le CNEC, sont au nombre de six :

• Diagnostiquer un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) et en préciser le degré sur l'ECG
• Identifier un bloc de branche complet droit ou gauche
• Reconnaître un hémibloc antérieur ou postérieur gauche
• Diagnostiquer une dysfonction sinusale
• Reconnaître un syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) et comprendre son risque spécifique
• Poser les indications d'implantation d'un pacemaker définitif

Selon les retours étudiants de la plateforme Ask Amélie ECN, la question qui revient le plus souvent en dossier progressif est : « Quel type de BAV justifie un pacemaker en urgence ? » — preuve que la partie thérapeutique est au moins aussi importante que la lecture ECG.

Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est un ralentissement ou une interruption de la conduction entre l'oreillette et le ventricule au niveau du nœud AV ou du faisceau de His. La classification en trois degrés est celle retenue par le référentiel SIDES/UNESS.

BAV du 1er degré

L'espace PR est allongé au-delà de 200 ms (5 petits carreaux sur papier millimétré standard), mais chaque onde P est suivie d'un complexe QRS. Ce trouble est bénin, souvent asymptomatique. Il peut résulter d'une intoxication médicamenteuse (bêtabloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants, digoxine), d'une cardite inflammatoire ou d'un tonus vagal élevé chez le sportif. Aucun traitement n'est indiqué.

BAV du 2ème degré

Il se caractérise par des ondes P non conduites, sans dissociation complète. Deux formes majeures s'opposent :

• Mobitz I (Wenckebach) : l'espace PR s'allonge progressivement jusqu'au blocage d'une onde P, puis le cycle recommence. Le siège est suprahissien (nœud AV). Ce type est relativement bénin, souvent réversible sous atropine, et ne justifie pas systématiquement un pacemaker.
• Mobitz II : le PR reste constant, puis une onde P est brusquement bloquée sans allongement préalable. Le siège est infrahissien (faisceau de His ou branches). Il est imprévisible, peut évoluer vers un BAV complet en quelques heures, et l'indication de pacemaker définitif est systématique, même en l'absence de symptômes.

Le BAV 2:1 (une onde P sur deux est conduite) est un cas particulier où la distinction Mobitz I/II est impossible sur un tracé court. On s'appuie sur la largeur du QRS (fin = plutôt nodal ; large = plutôt infrahissien) et on l'assimile par précaution à un Mobitz II.

BAV du 3ème degré (BAV complet)

Il n'y a plus aucune relation entre ondes P et complexes QRS : c'est la dissociation auriculo-ventriculaire complète. Le ventricule bat à son propre rythme d'échappement, lent (40-60/min si jonctionnel, < 40/min si idioventriculaire). Les complexes QRS sont larges si l'échappement est infrahissien. Cliniquement, on retrouve malaises, lipothymies et syncopes de Stokes-Adams (perte de conscience brutale, rapide, spontanément résolutive, sans confusion postcritique). L'hospitalisation en urgence et l'implantation d'un pacemaker sont impératives.

Les blocs de branche naissent en aval du faisceau de His, au niveau des branches droite et gauche. Le critère formel est un QRS ≥ 120 ms (3 petits carreaux). Entre 100 et 120 ms, on parle de bloc incomplet.

Bloc de branche droit (BBD)

Sur l'ECG, le BBD se traduit par :

• Un aspect RSR' (ou M) en V1
• Des ondes S larges et peu profondes en DI, aVL, V5-V6 (aspect W en V6)
• Un QRS ≥ 120 ms

Le BBD isolé, sans cardiopathie sous-jacente, est fréquent et souvent bénin — il peut être congénital. Il ne justifie ni pacemaker ni exploration urgente. En revanche, un BBD apparu de façon aiguë dans le contexte d'une embolie pulmonaire, d'un infarctus du ventricule droit ou d'une myocardite doit conduire à une surveillance rapprochée.

Bloc de branche gauche (BBG)

Le BBG signale quasi systématiquement une cardiopathie sous-jacente (ischémique, hypertensive, dilatée). Sur l'ECG :

• Aspect QS ou rS en V1
• Onde R large, crochetée ou en plateau en V5-V6, DI, aVL
• QRS ≥ 120 ms
• Trouble de la repolarisation secondaire (onde T de direction opposée au QRS, à ne pas confondre avec une ischémie primaire)

Piège classique aux EDN : un BBG rend l'ECG ininterprétable pour diagnostiquer un infarctus du myocarde. En contexte de douleur thoracique aiguë, un BBG récent ou présumé récent est équivalent à un sus-décalage ST et justifie une coronarographie en urgence (critère de Sgarbossa).

Hémiblocs (blocs fasciculaires)

La branche gauche se divise en deux fascicules. Le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) est le trouble de la conduction intraventriculaire le plus fréquent : déviation axiale gauche au-delà de −45°, QRS < 120 ms, aspect rS en DII/DIII/aVF et qR en DI/aVL. Le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) donne une déviation axiale droite inexpliquée.

La combinaison BBD + BFAG constitue un bloc bifasciculaire, signalant un risque accru d'évolution vers le BAV complet. Si s'y associe un PR allongé, on parle de bloc trifasciculaire — l'indication de pacemaker préventif est alors discutée au cas par cas en RCP cardiologique.

Dysfonction sinusale (maladie du nœud sinusal)

Le nœud sinusal peut défaillir par fibrose progressive, ischémie ou compression vagale extrême. Les manifestations incluent :

• Bradycardie sinusale persistante (FC < 50/min) symptomatique
• Pauses sinusales (absence d'onde P > 2 à 3 secondes)
• Bloc sino-auriculaire (onde P absente de façon périodique)
• Syndrome bradycardie-tachycardie : alternance de pauses et de tachycardies supraventriculaires, souvent une FA paroxystique

La dysfonction sinusale symptomatique (lipothymies, syncopes, fatigabilité inexpliquée, intolérance à l'effort) justifie un Holter-ECG 48 h pour documenter la corrélation symptôme-tracé, puis l'implantation d'un pacemaker si la corrélation est positive et les causes réversibles éliminées.

Syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Le WPW est une voie accessoire auriculo-ventriculaire congénitale (faisceau de Kent) qui court-circuite le nœud AV. Sur l'ECG en rythme sinusal, la triade est :

• PR court (< 120 ms)
• Onde delta (pied du QRS élargi en pente douce)
• QRS élargi (≥ 120 ms) avec possible pseudo-aspect d'onde Q de nécrose

Le danger du WPW ne réside pas dans la préexcitation en rythme sinusal, mais dans la survenue d'une fibrillation atriale avec conduction antérograde rapide par la voie accessoire. Le faisceau de Kent peut conduire à 250-300/min, entraînant une fibrillation ventriculaire (FV) potentiellement fatale.

À retenir absolument et à ne jamais oublier en dossier : en cas de FA sur WPW, les traitements ralentisseurs nodaux sont formellement contre-indiqués — vérapamil, diltiazem, digoxine, adénosine — car ils lèvent le frein nodal et accélèrent la conduction par le faisceau de Kent. Le traitement de référence est la cardioversion électrique en urgence ou la flécaïnide IV chez le patient hémodynamiquement stable. À distance, l'ablation par radiofréquence est le traitement curatif du WPW symptomatique, avec un taux de succès supérieur à 95 % selon les données des sociétés savantes européennes.

Les indications à la stimulation cardiaque permanente sont tirées des recommandations de l'ESC (European Society of Cardiology), reprises par la HAS et le Collège de Cardiologie. Voici les situations à connaître par cœur pour l'EDN :

Indications de classe I (consensus, indication formelle) :

• BAV complet symptomatique — pacemaker sans délai
• BAV complet asymptomatique si FC < 40/min ou pauses > 3 s
• BAV du 2ème degré Mobitz II, même asymptomatique
• BAV 2:1 infrahissien documenté
• Dysfonction sinusale symptomatique après élimination d'une cause réversible
• Bloc bifasciculaire avec BAV 3ème degré paroxystique documenté
• Bloc trifasciculaire alternant avec BAV 2ème degré de haut grade

Indications de classe IIa/IIb (discutées) :

• BAV 1er degré très allongé (PR > 300 ms) avec symptômes hémodynamiques
• Dysfonction sinusale asymptomatique avec FC < 40/min au repos documentée

Ne jamais poser un pacemaker pour :

• BBD isolé sans BAV associé ni symptôme
• BAV 1er degré asymptomatique
• Pause sinusale < 2 s sans symptôme
• Mobitz I asymptomatique de cause vagale ou médicamenteuse réversible

Un piège fréquent aux annales, repéré dans les corrections disponibles sur Ask Amélie ECN : confondre Mobitz I et Mobitz II sur un tracé court ou mal résolu. Sur un Mobitz I, l'atropine est efficace car le nœud AV répond aux agents cholinergiquesblockers. Sur un Mobitz II infrahissien, l'atropine n'a aucun effet et peut même aggraver la situation en augmentant la cadence sinusale sans améliorer la conduction — seul le pacemaker provisoire (sonde d'entraînement) stabilise le patient en attente du pacemaker définitif.

L'item 230 ECN est un item où la lecture ECG ne s'improvise pas — elle se construit sur la répétition de tracés. Quelques règles pratiques pour structurer votre révision.

Construire son automatisme ECG en 3 étapes séquentielles

Avant toute interprétation, imposez-vous l'ordre suivant : (1) fréquence atriale et ventriculaire séparément ; (2) relation P-QRS — chaque onde P est-elle suivie d'un QRS, le PR est-il constant, y a-t-il plus d'ondes P que de QRS ; (3) caractérisation du QRS — fin (< 120 ms) = conduction normale ou trouble suprahissien ; large (≥ 120 ms) = bloc de branche ou échappement idioventriculaire.

Les pièges classiques aux annales

• Le BBG en douleur thoracique : ne jamais s'arrêter à « BBG » sans ajouter « coronarographie urgente si apparu récemment ».
• La digoxine : peut donner un BAV 1 ou Mobitz I — toujours vérifier le contexte médicamenteux avant d'évoquer une cause structurelle.
• L'hyperkaliémie : peut simuler un bloc de branche ou un BAV ; l'ECG en miroir de la kaliémie est testé chaque année dans les dossiers de réanimation.
• Le WPW antidromique : tachycardie régulière à QRS larges qui mime une tachycardie ventriculaire — ne jamais donner de vérapamil sans certitude.

Comment travailler les dossiers progressifs

Les dossiers progressifs sur l'item 230 débutent presque systématiquement par un ECG à décrire, puis enchaînent sur la prise en charge. La description ECG doit être systématique et exhaustive : rythme, fréquence, axe, PR, QRS, ST-T, QTc. Le jury sanctionne les descriptions parcellaires, même si la conclusion finale est correcte. Travailler à partir des annales corrigées 2016-2024 est le moyen le plus efficace d'identifier les schémas répétitifs et les formulations attendues.