ECN Item 244 Hyperthyroïdie : diagnostic et traitement

L'hyperthyroïdie est un état clinicobiologique de *surproduction* ou de *libération excessive* d'hormones thyroïdiens (T3 et T4), définissant une TSH basse (généralement < 0,1 mIU/L) associée à des hormones thyroïdiennes élevées. Cette condition crée un état métabolique hyperkinétique : augmentation du métabolisme basal, sympathomimétie, intolérance à la chaleur, amaigrissement malgré bon appétit.

Physiopathologiquement, trois mécanismes dominent :

1. Production excessive par la glande (maladie de Basedow, nodule toxique, thyroïdite virale) : la thyroïde elle-même fabrique trop d'hormones.

2. Libération excessive (thyroïdite hémorragique de De Quervain, thyroïdite silencieuse) : les hormones déjà synthétisées et stockées dans les colloïdes sont brutalement libérées dans la circulation, sans production nouvelle.

3. Sources ectopiques (très rare) : cancer thyroïdien avec production hormonale, métastases thyroïdiennes produisant TSH-like.

L'hyperthyroïdie est distinguée de la *thyrotoxicose*, qui est l'état clinique d'intoxication thyroïdienne (symptômes + signes biologiques), quelle qu'en soit la cause. Tous les patients hyperthyroïdiens sont en thyrotoxicose, mais l'inverse n'est pas vrai (un patient prenant une surdose de lévothyroxine ou consommant de la thyroïde porcine peut être thyrotoxique sans être hyperthyroïdien).

Le diagnostic clinique d'hyperthyroïdie repose sur une triade symptomatique caractéristique : amaigrissement progressif malgré appétit conservé ou augmenté, intolérance à la chaleur avec hyperhidrose (sueurs abondantes, tremblements), et tachycardie sinusale ou sus-ventriculaire.

Les signes cliniques sont dominés par l'hyperactivité sympathique :

• Cardiovasculaire : tachycardie (fréquence au repos > 90/min, persiste au sommeil), palpitations, parfois arythmie (fibrillation auriculaire chez le sujet âgé), élévation de la PA systolique avec baisse diastolique.
• Nerveux : tremblements fins des mains, anxiété, irritabilité, insomnie, hyperréactivité.
• Oculomoteur : proptose, rétrécissement des fentes palpébrales (Grœffe), regard fixe avec clignotement rarefiée (signes de Dalrymple) — attention : ces signes oculaires sont pathognomoniques de la maladie de Basedow, non présents dans les autres hyperthyroïdies.
• Cutané : peau chaude et moite, érythème facial, alopécie possible.
• Digestif : hyperactivité intestinale (selles molles ou diarrhée), sans symptômes inflammatoires.
• Endocrinien : chez la femme, aménorrhée ou oligoménorrhée, ralentissement de la fécondité.

Attetion aux variantes de présentation : l'hyperthyroïdie du sujet âgé peut se manifester de façon discrète, avec amaigrissement et dyspnée de faible effort comme seuls symptômes (« apathetic hyperthyroidism »). Aucune perte de poids n'est jamais « du stress » tant que la thyroïde n'a pas été explorée.

Le diagnostic biologique repose sur le dosage sanguin de la TSH (hormone thyréostimulante), avec confirmation par les hormones libres T3 et T4.

Première étape : TSH (ultrasensible, en mIU/L) :

• TSH basse ou effondrée (< 0,01–0,1 mIU/L selon les normes du labo) = très évocateur d'hyperthyroïdie primaire.
• TSH normale n'exclut PAS une hyperthyroïdie précoce ou partielle (cas rares).

Confirmation : T4L (thyroxine libre) et/ou T3L (triiodothyronine libre) :

• T4L élevée (> 24–25 pmol/L) : hyperthyroïdie confirmée, généralement d'emblée.
• T3L élevée seule (cas rare de « T3 thyrotoxicose ») : peut précéder l'élévation de T4L dans les premiers jours.
• T4L basse avec TSH basse = penser d'abord à la thyroïdite (libération colloïdale).

Erreur fréquente aux ECN : prescrire d'emblée anticorps thyroïdiens (anti-TPO, anti-TSHr) sans confirmation biologique d'hyperthyroïdie. C'est un piège : les anticorps orientent vers l'étiologie, mais la TSH/T4 doivent être anormales d'abord.

En pratique aux ECN, le schéma type de réponse est : 1. Doser TSH + T4L en première intention. 2. Si TSH basse + T4L élevée → hyperthyroïdie primaire confirmée. 3. Alors seulement, explorer l'étiologie (anticorps, scintigraphie, échographie, captation d'iode 24h).

Trois étiologies dominent 95 % des cas d'hyperthyroïdie, chacune avec sa signature diagnostique :

1. Maladie de Basedow (30–50 % des cas)

Maladie autoimmune où des anticorps anti-récepteurs de TSH (anti-TSHR, détectables par test in vitro) stimulent la thyroïde de façon autonome. Elle touche 1–2 % de la population, surtout femmes jeunes (20–40 ans).

Signes pathognomoniques : proptose bilatérale, rétraction palpébrale (signes oculaires de Basedow), goître diffus, frisson de sympathie. Diagnostique à elle seule.

Test de confirmation : anticorps anti-TSHr positifs (test de récepteur ou immunoessai) = diagnostic de certitude. Pas besoin de scintigraphie si les signes oculaires sont là.

2. Thyroïdite (20–30 % en phase aiguë)

Inflammation thyroïdienne, souvent virale (De Quervain, coxsackievirus, épstein-barr) ou auto-immune (thyroïdite silencieuse, post-partum). Le mécanisme est la *libération colloïdale*, pas la production neuve.

Signatures : TSH très basse, T4L élevée mais captation d'iode faible ou nulle (contrairement à Basedow). Échographie : thyroïde normal ou légèrement augmentée, sans nodule dominant. Anticorps anti-TSHr négatifs.

Phase typique : 2–4 semaines d'hyperthyroïdie (libération), puis phase hypo (consommation du stock), puis normalisation. Pièges : méconnaître la phase hypo qui suit, traiter par antithyroïdiens inutilement.

3. Nodule toxique ou goître multinodulaire (15–30 %)

Un ou plusieurs nodules thyroïdiens autonomes qui produisent des hormones indépendamment de TSH. Sujet âgé, avec facteurs de risque (exposition iode, alimentation riche iode, fumeur).

Signatures : TSH basse, T4L légèrement élevée (plus discrète que Basedow), captation d'iode AUGMENTÉE au nodule (hot nodule) et basse dans le reste de la glande (suppression par la T4 endogène). Pas de goître diffus, pas de signes oculaires. Anticorps anti-TSHr négatifs.

Autres étiologies rares : thyroïdite induite médicament (amiodarone, interféron), cancer thyroïdien, métastases thyroïdiennes, hCG élevée (molaire, grossesse précoce).

Le traitement dépend de l'étiologie et de la sévérité. L'objectif immédiat est de contrôler les symptômes adrénergiques ; l'objectif à moyen terme est de normaliser la thyroïde.

Traitement de première ligne

*Bêtabloquants (immédiat, symptomatique)* : propranolol 40–80 mg × 3/jour, aténolol, ou métoprolol. Ils ne touchent pas les hormones thyroïdiens mais éliminent tremblements, tachycardie, anxiété en heures. Propranolol a un léger avantage : inhibe partiellement conversion T4→T3 périphérique.

*Antithyroïdiens (définitif)* :

• Propylthiouracil (PTU) 50 mg × 3/jour ou 100 mg × 3/jour : inhibe synthèse T3/T4 ET conversion T4→T3. Première ligne en grossesse (crossing placentaire minimal), crise thyrotoxique.
• Méthimazole 5–10 mg × 2–3/jour (plus puissant) : préféré hors grossesse, meilleure tolérance. PTU >> risque hépatotoxicité sévère.

Cinétique : amélioration clinique en 5–10 jours, normalisation TSH en 6–12 semaines.

Iode radioactif (131I) : destruction ablative de la glande, simple dose orale, définitif. Pièges aux ECN :

• Contre-indiquée en grossesse/allaitement (teratogène).
• Risque post-ablation hypothyroïdie permanente (30–50 %, nécessite LT4 à vie).
• Premier choix chez adulte stable, surtout récidive après traitement médical.
• Délai avant effet : 1–3 mois.

Chirurgie thyroïdienne (thyroïdectomie subtotale) : définitif, indiqué si grossesse, iode radioactif contre-indiqué, ou déformité cosmétique. Risques : récurrence hypothyroïdie, atteinte nerfs récurrents (voix rauque), hypoparathyroïdie.

Iode stable (iode de Lugol, solution de Mandl) : inhibiteur direct de TSHr, diminue libération colloïdale d'hormones déjà synthétisées. Utilité spécifique : crise thyrotoxique, en association avec PTU. À DONNER 1 HEURE APRÈS PTU (sinon la thyroïde se saturerait et bloquerait les antithyroïdiens). Données normales : non utilisable au long terme (tachyphylaxie en 10–14 jours).

Pièges classiques ECN

1. Prescrire iode avant antithyroïdiens en crise thyrotoxique = bloquer antithyroïdiens. 2. Oublier bêtabloquants initiaux (les hormones diminuent lentement, les symptômes adrénergiques peuvent persister). 3. Changer de traitement trop vite : attendre 6–8 semaines avant d'ajuster doses. 4. Thyroïdite (libraison) traitée par antithyroïdiens inutilement : la phase initiale se résout seule, sauf cas sévère.

Crise thyrotoxique (ou orage thyroïdien)

Urgence vitale, rare mais mortelle (~1–5 % des hyperthyroïdies non traitées, plus fréquente en Basedow). Manifestations : fièvre extrême (> 39 °C), agitation mentale ou confusion, tachycardie majeure (110–140/min), arythmies, insuffisance cardiaque aiguë, diarrhée profuse, parfois état de choc.

Déclencheurs : infection, stress, sevrage antithyroïdien brutal, anesthésie chez patient non préparé, iode en excès.

Traitement d'urgence :

• Repos au lit, refroidissement externe, hydratation IV.
• PTU 100–150 mg × 4/jour (ou 300 mg × 6/jour en contexte sévère) : inhibe synthèse et conversion.
• Iode de Lugol 10 % 10 gouttes × 3/jour (débuter 1 h après PTU).
• Bêtabloquants : propranolol 10–20 mg IV ou 40–80 mg PO × 3/jour.
• Symptomatiques : paracétamol (jamais salicylés = libération supplémentaire iode).
• Plasmaéchange en cas extrême (rarement, si résistance).

Complications chroniques

• Fibrillation auriculaire : risque majeur en hyperthyroïdie, surtout sujet âgé. Peut persister même après normalisation. Anticoagulation au cas par cas (HAS, ESC).
• Ostéoporose : hyperthyroïdie chronique cause décalcification. Screening DEXA en hyperthyroïdie longuement non traitée.
• Myopathie thyrotoxique : faiblesse proximale, surtout asiatiques (risque génétique).
• Orbitopathie basedowienne : évolution indépendante de la thyroïde, peut s'aggraver après 131I si non prévention corticoïdes.

Suivi long terme

Après normalisation TSH avec antithyroïdiens : décision maintien vs. ablation. Cible : TSH entre 0,5–2 mIU/L. Risque récurrence après arrêt antithyroïdiens : 30–50 % en Basedow (justifie souvent passage 131I ou chirurgie). Pour Ask Amélie ECN, cet aspect est classique : comprendre que le traitement initial fait baisser hormones, mais la remise sur pieds du patient passe par la stratégie définitive (ablation vs. traitement médical long terme).

Les erreurs les plus fréquentes aux ECN

1. Confondre hyperthyroïdie et thyrotoxicose : un patient sur LT4 en surdose n'est pas hyperthyroïdien (TSH normal ou basse, mais T4L élevée, glande silencieuse). C'est une thyrotoxicose exogène. Pièges dossier : patient hypertensif, amaigrissant, tachycarde, mais TSH basse → check la dose LT4, avant d'accuser la thyroïde.

2. Oublier TSH ultrasensible : une TSH à 0,8 mIU/L chez patient symptomatique n'est jamais normal ; c'est précoce ou T3-thyrotoxicose. Toujours doser T3L si TSH basse et T4L normal.

3. Méconnaître la thyroïdite : un dossier ECN peut présenter thyroïdite + anticorps anti-TPO. Erreur = traiter par antithyroïdiens 3 mois (inutile, aggrave phase hypo). Clé : captation iode faible ou nulle en scintigraphie diagnostique = thyroïdite, pas production autonome.

4. Prescrire anticorps sans TSH/T4L confirmée basse/élevée : gaspil temps, focus sur étiologie avant confirmation diagnostic.

5. Négliger signes oculaires : proptose + rétraction palpébrale = Basedow, point. Pas besoin anticorps si signes oculaires (sensibilité ~90 %).

6. Débuter PTU vs. méthimazole sans raison : grossesse → PTU toujours ; crise thyrotoxique → PTU (conversion T3 inhibée) ; sinon méthimazole (meilleure tol, moindre risque hépatotoxe sauf rareté).

7. Iode avant antithyroïdiens en crise = erreur grave de gestion. Ordre : PTU d'abord, puis iode 1 h après.

8. Oublier bêtabloquants en première ligne : traitement symptomatique immédiat, fondamental pour confort patient première semaine.

Points à mémoriser pour les dossier ECN

• Hyperthyroïdie primaire = TSH basse, T4L élevée (95 % des cas).
• Trois étiologies : Basedow (anticorps anti-TSHr+, signes oculaires), thyroïdite (captation basse, phase courte), nodule (captation nodulaire, hot nodule).
• Traitement immédiat : bêtabloquants (symptômes).
• Traitement définitif : antithyroïdiens (PTU si grossesse), iode radioactif (stabilité), ou chirurgie.
• Crise thyrotoxique : urgence, taux mortalité > 5 % en retard diagnostic.
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