ECN item 257 — Hématurie : diagnostic et approche pratique R2C

L'hématurie est l'excrétion de globules rouges dans les urines, en quantité anormale. On parle d'hématurie macroscopique (ou brute) quand elle est visible à l'œil nu — les urines prennent une teinte rosée, rouge ou brune. L'hématurie microscopique n'est détectable que par la bandelette urinaire (esterase de leucocytes positive) ou par l'examen du sédiment urinaire au microscope.

Dans le contexte des ECN, l'item 257 teste votre capacité à hiérarchiser les causes et à proposer une investigation graduée. Une hématurie macroscopique impose une prise en charge rapide ; une hématurie microscopique isolée, asymptomatique et sans contexte de maladie rénale peut parfois relever d'une simple surveillance. La clé est de ne jamais négliger une hématurie sans explorer ses origines : pathologie glomérulaire, calculs, tumeur, infection ou trouble de la coagulation peuvent se dissimuler.

La topographie du saignement guide vos hypothèses diagnostiques et doit être l'une de vos premières questions au patient.

Hématurie initiale : le saignement ne concerne que le début de la miction (premiers 10-50 mL). Elle oriente vers une pathologie de l'urètre antérieur (uréthrite, sténose, polype urétral, calcul impacté). La prise en charge associe examen urétral, uroculture et parfois urétroscopie.

Hématurie terminale : le saignement survient en fin de miction. Elle suggère une atteinte du col vésical ou du trigone (cystite hémorragique, tumeur trigonale). L'examen clinique (palper sus-pubien) et la cystoscopie sont alors les étapes clés.

Hématurie totale : le saignement intéresse toute la miction, les urines restant rouges du début à la fin. Elle évoque davantage une pathologie rénale glomérulaire, une pyélonéphrite aiguë, une infarctus rénal ou une pathologie médullaire (polykystose, nécrose papillaire). C'est ici que vous suspecterez une glomérulonéphrite, une IgA néphropathie ou une hémophilie.

Cette classification est simple mais puissante : elle réduit vos hypothèses en quelques secondes et oriente immédiatement le bilan paraclinique.

Avant tout examen supplémentaire, recueillez l'anamnèse complète.

Interrogatoire clé :

• Hématurie macroscopique ou microscopique ? Contexte du diagnostic (consultation de routine, urgence, bilan de santé) ?
• Antécédents de calculs, d'infection urinaire, de glomérulonéphrite, de syndrome hémorragipare ?
• Prise de médicaments (anticoagulants, AINS, qui augmentent le risque) ?
• Traumatisme récent du flanc ou de la région périnéale ?
• Signes systémiques : fièvre, douleur lombaire, polyarthralgie, rash cutané (évoquant une vascularite) ?
• Antécédents familiaux de maladie rénale héréditaire (polykystose, syndrome d'Alport) ?

Examen physique :

• Tension artérielle (HTA suggère une glomérulonéphrite chronique ou une IRA)
• Douleur au test de Giordano (percussions des fosses lombaires) — si positif, évoque pyélonéphrite ou infarctus rénal
• Toucher rectal/génital pour détecter une prostatite ou une infection urétrale
• Palpation sus-pubienne (sensibilité vésicale en cas de cystite)
• Recherche d'œdèmes, d'une fébricule ou de signes d'hémorragie généralisée

Cet interrogatoire oriente déjà 60 % du diagnostic, permettant à Ask Amélie ECN de vous proposer, lors de vos révisions, des cas progressifs qui articulent ces données cliniques avec le bilan paraclinique.

Votre stratégie diagnostique suit un escalier : commencez par les examens simples et non invasifs, puis montez en complexité si nécessaire.

Étape 1 : Bandelette urinaire et sédiment La bandelette urinaire détecte les hématies (esterase de leucocytes positive). Elle donne aussi des indices sur l'origine : présence de protéines (glomérulonéphrite probable), de nitritesissues (infection), de leucocytes (pyélonéphrite). L'examen du sédiment au microscope quantifie les hématies, recherche les cylindres granuleux (preuve d'une glomérulonéphrite) et les cristaux (calculs urinaires).

Étape 2 : Biologie sanguine

• Créatinine et DFG : évalue la fonction rénale (une baisse suggère une glomérulonéphrite aiguë avec insuffisance rénale)
• Plaquettes, PT-INR, TCA : exclut un trouble de la coagulation
• CRP, NFS : signes d'infection ou d'inflammation systémique
• Ions (Na, K, Cl, HCO3) : détecte une acidose ou une hyperkaliémie en cas d'IRA

Étape 3 : Imagerie L'échographie rénale doit être votre réflexe : elle détecte les calculs, la polykystose, les dilatations pyélocalicielles (obstruction), les masses suspectes. Elle est rapide, non irradiante et largement sensible pour les pathologies structurelles.

Le scanner sans produit (SLNC) des voies urinaires est l'examen de référence pour les calculs (sensibilité 98 %). Il doit être fait si l'échographie ne trouve rien et que l'hématurie persiste.

Étape 4 : Cystoscopie et endoscopie Si l'imagerie ne révèle rien et que l'hématurie macroscopique persiste (surtout chez les > 40 ans), une cystoscopie est indispensable pour exclure une tumeur vésicale ou urétérale.

Étape 5 : Sérologie et immunologie (si suspicion de glomérulonéphrite) ANAs, ANCA, complément C3/C4, électrophorèse des protéines, test de Coombs si présence d'autres signes systémiques (arthralgie, rash, fièvre).

Les causes d'hématurie se rangent en deux catégories : rénales (glomérulaires) et extraglomérulaires (urothéliales et vasculaires).

Causes glomérulaires (hématurie totale, protéinurie souvent présente) :

• IgA néphropathie (la glomérulonéphrite primitive la plus fréquente en France) : hématurie macroscopique synchrone d'une infection virale ORL
• Glomérulonéphrite post-infectieuse : suite à un streptocoque (impétigo, pharyngite)
• Lupus érythémateux disséminé : ANA+ positive, contexte systémique
• Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) : ANCA+, urgence rénale
• Syndrome d'Alport (mutation du collagène de type IV) : hématurie dès l'enfance, surdité, atteinte oculaire

Causes extraglomérulaires (hématurie initiale ou terminale, urines claires à l'examen du sédiment) :

• Lithiase urinaire : colique néphrétique, hématurie macroscopique après crises (à confirmer par scanner)
• Infection urinaire/pyélonéphrite : fièvre, dysurie, bactériurie, leucocyturie
• Tumeur urothéliale : hématurie macroscopique indolore (surtout > 40 ans, tabac, exposition à aniline)
• Trauma urologique : sondage, lithotritie, endo-urologie, chute du périnée
• Hémophilie, thrombopénie, anticoagulation : contexte hémorragipare ou médicamenteux
• Hyperplasie bénigne de prostate (HBP) : dysurie obstructive, hématurie terminale chez l'homme âgé
• Cystite hémorragique : hématurie terminale, dysurie, fièvre légère (souvent post-chimio ou post-rad)

La clé du diagnostic : une hématurie isolée, asymptomatique, sans protéinurie, avec imagerie normale et coagulation normale, chez un patient jeune, ne nécessite souvent qu'une surveillance ; au contraire, une hématurie macroscopique, la présence de cylindres ou de protéines, ou un contexte systémique exigent une investigation rapide et un avis spécialisé.

Voici les erreurs classiques qui coûtent des points aux ECN :

Piège 1 : Confondre hématurie et héminaturie Certains candidats écrivent « héminaturie » (qui n'existe pas). C'est hématurie — présence de sang dans les urines. Vérifiez l'orthographe en relisant votre copie.

Piège 2 : Négliger l'hématurie microscopique isolée Une hématurie microscopique asymptomatique, découverte au dépistage chez un jeune de 25 ans sans contexte, peut justifier une simple surveillance échelonnée (écho à 3 mois, puis bandelette annuelle). Ne pas sauter à une cystoscopie immédiate.

Piège 3 : Oublier la recherche de cylindres Les cylindres granuleux ou hématiques sont la preuve d'une glomérulonéphrite. Leur absence n'exclut pas la pathologie, mais leur présence la confirme. C'est une étape essentielle du sédiment.

Piège 4 : Ignorer le contexte de coagulation Un patient sous warfarine ou antiplaquettaires peut avoir une hématurie sur pathologie triviale (infection UTI) exacerbée par le traitement. Toujours vérifier l'INR ou la plaquettémie.

Piège 5 : Oublier la glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) C'est une urgence rénale. La triade est : créatinine qui s'aggrave en jours/semaines + protéinurie + hématurie + cylindres. Suspecter sur ANCA+ ou c-ANCA (Granulomatose de Wegener). Référer en urgence en nephrologie.

Piège 6 : Ne pas évoquer une hématurie iatrogène Après un sondage, une lithotritie, un scanner avec produit de contraste : l'hématurie peut être iatrogène. Elle disparaît généralement en 48-72 h. Pas d'investigation supplémentaire si elle se tarit rapidement.

Piège 7 : Mélanger ECN et EDN Les ECN (épreuves écrites nationales, format papier 2016-2023) et l'EDN (épreuves dématérialisées nationales, depuis 2024) testent les mêmes items et la même rigueur clinique. L'item 257 est identique : hématurie. Ask Amélie ECN couvre les deux formats pour sécuriser vos révisions.

Point clé à retenir : face à l'item 257, posez-vous trois questions en 30 secondes — 1. Hématurie isolée (micro ou macroscopique) ? Protéinurie, cylindres ? 2. Contexte de douleur, fièvre, trauma ? 3. Âge > 40 ans + hématurie macroscopique indolore ? Cystoscopie obligatoire pour exclure un cancer.

Votre démarche sera structurée, graduée et économe en examens inutiles.