ECN item 271 : vomissements — diagnostic et prise en charge pratique pour la DFASM3

L'item 271 figure dans le programme R2C (réforme du 2e cycle de médecine 2022) et porte sur les vomissements et nausées. Il s'inscrit dans une approche symptomatique large : apprendre à recognaître un symptôme, le classifier, et en explorer les causes de manière systématique. Les vomissements sont un symptôme très fréquent en pratique clinique, pouvant témoigner d'affections bénignes comme de pathologies graves requérant une prise en charge urgente.

L'ECN teste donc votre capacité à estructurer votre démarche diagnostique face à ce symptôme, en distinguant rapidement les causes selon leur mécanisme (digestive, neurologique, métabolique) et à identifier les signes d'alerte. Cet item fait partie des items classiques régulièrement testés en dossiers car il met en jeu plusieurs domaines (gastroentérologie, neurologie, infectiologie, urgences) et nécessite une approche systématique. Ask Amélie ECN accompagne les étudiants de DFASM3 en proposant des fiches structurées et des dossiers progressifs où les vomissements apparaissent en contexte réaliste.

Les vomissements sont un réflexe complexe coordonné par le centre du vomissement, situé au niveau du tronc cérébral (zone chémosensible du tractus solitarius et noyaux moteurs du vague). La compréhension de ses trois grandes voies d'activation est essentielle pour structurer votre diagnostic différentiel.

Voie 1 : stimulation gastro-intestinale directe. Un signal afférent via le nerf vague en réaction à une distension gastrique, une inflammation muqueuse ou une occlusion. Exemples : gastrite, ulcère peptic, appendicite, gastroentérite infectieuse, occlusion intestinale.

Voie 2 : stimulation chémoreceptive (zone chémosensible). Détection de toxines, de métabolites anormaux ou de médicaments. Exemples : diabète décompensé (acidocétose), insuffisance rénale (urémie), hypercalcémie, chimiothérapie, opioids, digitaliques, salicylates.

Voie 3 : stimulation vestibulaire ou corticale. L'appareil vestibulaire (vertiges, cinétose) ou le cortex cérébral (peur, stress, migraines) activent directement le centre du vomissement. Exemples : migraine céphalée, vertige périphérique ou central, hypertension intracrânienne, syndrome de stress.

Cette triple voie d'activation explique pourquoi une même situation (ex. infection digestive + vertiges + anxiété) peut produire des vomissements très intenses et pourquoi le diagnostic différentiel nécessite d'explorer systématiquement ces trois mécanismes.

Face à un patient se plaignant de vomissements, la démarche doit être structurée pour ne rien oublier.

Anamnèse ciblée

• Caractéristiques temporelles : depuis quand ? (aigus vs chroniques), quelle fréquence ? horaires ? vomissements matinaux (suspicion cause neurologique ou grossesse).
• Contenu vomi : alimentaire non digéré (stase gastrique), bilié (occlusion basse), sanglant (hémorragie digestive ou oesophagienne).
• Facteurs déclencheurs : positionnel ? lié à certains aliments ? aux mouvements ? au stress ?
• Contexte : fièvre ? douleur ? diarrhée ? céphalée ? vertiges ? dyspnée ?
• Antécédents essentiels : chirurgies abdominales antérieures, migraine, vertiges chroniques, troubles psychologiques, diabète.
• Traitements en cours : médicaments ? chimiothérapie ? morphine ? AINS ? antidépresseurs ? antibiotiques ototoxiques ?

Examen clinique orienté

• Signes vitaux : hypotension ? tachycardie ? fièvre ? (recherche de gravité ou signes infectieux).
• Examen abdominal complet : palpation (défense, masses, sensibilité), percussion, auscultation (bruits de synthèse, absence de bruits en cas d'occlusion).
• Examen neurologique : vigilance, marche, Romberg (équilibre), test de Dix-Hallpike (provocation de vertige), signes méningés (raideur de la nuque, signe de Kernig).
• Palpation/inspection de la tête : bandeau, sensibilité du cuir chevelu, examen otologique (otite ?).
• Test de grossesse si femme en âge de procréer.

Investigations paracliniques selon le contexte

• Biologie : ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypochlorémie, natrémie), créatininémie (insuffisance rénale), glucose, amylasémie/lipasémie (pancréatite), transaminases (hépatite), calciémie (hypercalcémie).
• Imagerie : abdomen sans préparation (ASP) si suspicion d'occlusion intestinale, TDM cranio-encéphalique si suspicion hypertension intracrânienne, TDM TAP selon le contexte clinique.
• Autres : test de grossesse plasmatique, gaz du sang si suspicion d'acidocétose, électrocardiogramme si prise de digitaliques.

Les causes de vomissements sont nombreuses. Une classification par mécanisme aide à structurer votre pensée.

Causes digestives (40-50 % des cas)

• Inflammation : gastrite, ulcère peptic, gastroentérite infectieuse (virale ou bactérienne), colite, appendicite.
• Occlusion : mécanique (bride post-chirurgicale, hernie étranglée, tumeur) ou fonctionnelle (iléus paralytique).
• Obstruction hépatopancréatique : colique hépatique, pancréatite aiguë, cholécystite, hépatite.
• Autres : maladie cœliaque, maladie de Crohn, RGO sévère, syndrome de l'intestin irritable.

Causes neurologiques et ORL (20-25 %)

• Migraines céphalées.
• Vertiges : maladie de Ménière, vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), neuronite vestibulaire, accident vasculaire cérébral cérebelleux ou du tronc.
• Hypertension intracrânienne : tumeur cérébrale, hydrocéphalie, hématome, méningite, encéphalite.
• Autres : sclérose en plaques, épilepsie, neuropathies crâniennes.

Causes métaboliques et toxiques (15-20 %)

• Hyperglycémie/acidocétose diabétique, crise thyréotoxique.
• Insuffisance rénale (urémie), insuffisance hépatique (encéphalopathie).
• Hypercalcémie (cancer, hyperparathyroïdie).
• Médicaments : opioids, chimiothérapie, digitaliques, AINS, antibiotiques (fluoroquinolones, macrolides), antirétroviraux, contraceptifs.
• Alcool, poisons.

Causes infectieuses (10-15 %)

• Méningite bactérienne ou virale, encéphalite.
• Infections systémiques avec fièvre : grippe, bronchite, otite moyenne, sinusite.

Causes psychologiques et autres (5-10 %)

• Troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale, boulimie).
• Trouble d'adaptation, anxiété, dépression.
• Grossesse (nausées matinales).
• Radiothérapie.

Le contexte clinique (patient jeune/âgé, facteurs de risque, association de signes) guide votre hiérarchisation diagnostique.

Plusieurs erreurs diagnostiques et omissions sont régulièrement retrouvées chez les étudiants face à cet item en dossier.

Piège 1 : oublier ou minimiser l'examen neurologique. Les vomissements ne sont pas toujours d'origine digestive ! Une méningite débute souvent par vomissements et céphalée sans diarrhée. Un accident vasculaire cérébral du cervelet peut se présenter comme des vomissements incoercibles. Une hypertension intracrânienne lente (tumeur) produit des vomissements matinaux longtemps avant d'autres signes. Toujours rechercher : raideur de la nuque, signes méningés, marche, Romberg, champ visuel, puissance musculaire.

Piège 2 : confondre nausée et vomissement. La nausée est une sensation subjective d'inconfort épigastrique ; le vomissement est l'expulsion active et forcée du contenu gastrique. Ils peuvent être dissociés : un patient peut avoir une nausée intense sans jamais vomir (ex. en début de migraine), ou des vomissements sans nausée préalable (ex. hypertension intracrânienne). L'anamnèse doit préciser les deux.

Piège 3 : ne pas explorer méticuleusement les médicaments. Un patient vient de commencer un nouveau traitement (antidépresseur, morphine, chimiothérapie, AINS, antibiotique) et déclare « depuis hier je vomis ». Souvent, c'est l'effet adverse du médicament, pas une pathologie nouvelle. Toujours exiger une liste précise des prises récentes.

Piège 4 : oublier la grossesse chez une femme en âge de procréer. Les vomissements matinaux du premier trimestre sont très fréquents et bénins, mais une grossesse non détectée peut mener à des erreurs thérapeutiques graves (radiologie inutile, médicaments tératogènes). Un test de grossesse plasmatique s'impose chez toute femme prémenstruée symptomatique.

Piège 5 : confondre signes d'alerte et cause bénigne. Certains signes exigent une prise en charge urgente : vomissements incoercibles sur 6-8 heures (risque majeur de déshydratation et d'hypokaliémie), vomissements hématiques (hémorragie digestive), vomissements associés à raideur de la nuque (méningite), à céphalée soudaine (hémorragie sous-arachnoidienne), à signes neurologiques focalisés (AVC). Ces situations ne sont jamais « juste une gastro ».

Piège 6 : ignorer les signes de gravité métabolique. Vomissements + polydipsie + dyspnée = acidocétose diabétique jusqu'à preuve du contraire. Vomissements + insuffisance rénale connue = risque d'hyperkaliémie. Ne jamais banaliser la combinaison vomissements + signe de décompensation.

La prise en charge des vomissements dépend entièrement de la cause identifiée. Voici le schéma général.

Mesures de support urgentes

• Établir ou restaurer l'équilibre hydro-électrolytique (perfusion intraveineuse de soluté cristalloïde si vomissements importants).
• Corriger les troubles ioniques : hypokaliémie et hypochlorémie sont les complications clés (risque arythmie, alcalose hypochlorémique).
• Repos digestif initial (NPO) si suspicion occlusion ou pathologie aiguë, puis réalimentation progressive selon la cause et la tolérance.
• Monitorage clinique et biologique (ionogramme de contrôle).

Antiémétiques symptomatiques (ne traitent pas la cause)

• Métoclopramide (Primperan) 10 mg IV/IM/per os : utile dans les nausées fonctionnelles et gastrite, améliore la vidange gastrique. Moins efficace en cas d'occlusion (contraindiqué en occlusion mécanique).
• Ondansétron (Zophren) 4-8 mg IV/IM : antagoniste 5-HT3, très efficace surtout en post-chimiothérapie et post-opératoire.
• Dompéridone (Motilium) : alternative au métoclopramide si intolérance.
• Diménhydrinate ou meclozine : antihistaminiques, utiles pour mal des transports et vertiges.
• Aprepitant : antagoniste NK1 réservé chimiothérapie en milieu hospitalier.

Traitement étiologique selon la cause

• Gastrite → inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole), traitement H. pylori si positif, régime.
• Occlusion intestinale → NPO, sonde nasogastrique, correction hydro-électrolytique, intervention chirurgicale si occlusion mécanique ou si ne cède pas en 24-48 h.
• Méningite → antibiotiques d'urgence (céfotaxime) sans attendre la PL si urgence clinique.
• Migraine → antimigraineux (triptans, AINS), repos, obscurité.
• Vertige → traitement de la cause (manœuvre de Dix-Hallpike pour VPPB, antivertigineux si nécessaire).
• Grossesse → réassurance, vitamine B6 (50 mg x3/j), gingembre frais, petit-déjeuner sucré au réveil.
• Insuffisance rénale → dialyse si nécessaire, correction métabolique.

Points clés à retenir pour scorer à l'ECN

1. Les vomissements peuvent signaler une urgence (méningite, occlusion, hémorragie intracrânienne, acidocétose). 2. Toujours explorer : durée, contexte, médicaments, horaires (matinaux ?), contenu, facteurs déclencheurs. 3. Ne jamais négliger l'examen neurologique complèt. 4. Attention à la déshydratation et aux troubles électrolytiques (hypokaliémie surtout). 5. Chez la femme en âge de procréer : test de grossesse d'abord. 6. Le diagnostic de « psychogène » ou « fonctionnel » est un diagnostic d'exclusion, pas de première intention. 7. Antiémétiques = symptomatique, ne règlent jamais la cause sous-jacente.