ECN Item 298 : cancer du rectum — diagnostic, traitement et pièges R2C 2026

Le cancer du rectum représente environ 40 % des cancers colorectaux en France (données UNESS). On distingue anatomiquement :

• Rectum moyen et supérieur (à partir de 12 cm du bord anal) : drainage dans les nœuds lymphatiques hémorroïdaux internes et mésocolo-rectaux, veines qui rejoignent le système porte.
• Rectum inférieur (< 5 cm du bord anal) : drainage inguinal possible, plus à risque d'atteinte sphinctérienne.

Le carcinome épidermoïde du canal anal diffère et ne fait pas partie de l'item 298 (c'est l'item 296). Ici, on traite exclusivement les adénocarcinomes du rectum (95 % des cas). Les facteurs de risque classiques s'appliquent : antécédents familiaux (HNPCC, FAP), inflammation chronique (RCH), tabac, âge > 50 ans. L'incidence est stable en France mais demeure importante chez les jeunes (âge médian 70 ans).

Signes d'appel :

• Saignement rectal (rectorrhagie) : symptôme le plus fréquent, souvent attribué aux hémorroïdes — d'où le piège classique de ne pas explorer plus loin.
• Douleurs abdominales ou ténesme (besoin impérieux d'aller à la selle sans émission de selles).
• Constipation ou diarrhée persistante ; syndrome de l'intestin irritable longtemps diagnostiqué à tort.
• Anémie (anémie par carence martiale, parfois isolée).
• Dans les formes évoluées : masse rectale palpable au toucher rectal, signes d'occlusion (arrêt de transit, météorisme).

Examen clinique capital : le toucher rectal est obligatoire — il permet de palper la tumeur, son caractère friable, sa localisation précise par rapport au bord anal (distance en cm), son degré de mobilité et sa fixité. Cet examen oriente directement le bilan : un cancer du tiers inférieur du rectum impose une RMN dynamique du bassin pour évaluer la proximité de la limite de résection complète (R0).

Fibroscopie et biopsie : la rectoscopie ou coloscopie visualise la tumeur et permet la biopsie. Histologie : adénocarcinome (tubulaire, mucineux, signet). Degré de différenciation (bien, moyen, peu différencié) et présence d'une composante mucineuse influencent le traitement et le pronostic.

Bilan local (T, relation R0) :

• IRM pelvienne dynamique : indispensable pour les cancers du tiers inférieur et moyen du rectum. Elle mesure la distance de la tumeur à la limite de résection complète (LRC, ou MRF — margin of resection, en anglais). Si distance < 1-2 mm, risque très élevé de R1 (résection incomplète) : c'est une indication de chimio-radiothérapie néoadjuvante. Ask Amélie ECN insiste sur ce détail : ne pas confondre RMN de staging et RMN prédictive de R0.
• Échographie endorectale : mieux précise pour le T local (T1/T2 vs T3/T4) mais moins sensible pour les ganglions. Moins utilisée que l'IRM en pratique courante.

Bilan ganglionnaire (N) :

• Bassin sur l'IRM : nœuds > 9 mm en petit axe suspects (mais critères de morphologie peuvent affiner).
• Scanner abdominopelvien : apprécie aussi les adénopathies rétropéritonéales.

Bilan métastatique (M) :

• Scanner thoracique (embolies pulmonaires, nodules pulmonaires).
• Scanner abdominal (foie, péritoine).
• Marqueurs sériques : ACE (antigène carcinoembryonnaire) et CA 19-9 avant traitement. Pas de dépistage de métastases par marqueur seul.

Classification TNM (UICC 8e édition) : T0-T4 (T4a = dépassement du viscéral, T4b = structures adjacentes), N0-N2 (N1a = 1-3, N1b = 4+, N1c = dépôts satellites, N2a = 4-9, N2b = 10+), M0-M1 (M1a = 1 site, M1b = 2+ sites, M1c = carcinose péritonéale).

Stades précoces (T1 N0 M0) :

• Tumeur intramucqueuse ou envahissant la sous-muqueuse : résection endoscopique (EMR) ou mucosectomie peut suffire si biopsie d'exérèse complète, bien différencié, absence d'invasion vasculaire.
• Sinon, rectosigmoïdectomie antérieure basse (RAB) ± chimiothérapie adjuvante.

Stades intermédiaires (T2-T3 N0 ou T1-T3 N1) sans R0 prédite :

• Rectosigmoïdectomie antérieure basse (RAB) si distance suffisante au sphincter (habituel).
• Prostatectomie radicale/hystérectomie d'emblée si envahissement (T4b).
• Chimiothérapie adjuvante : 5-FU ou capécitabine ± oxaliplatine (FOLFOX ou CapeOx) sur 6 mois. Survie sans récidive augmentée.

Cancers distaux à haut risque de R1 (distance < 2 mm) ou T4 :

• Chimio-radiothérapie néoadjuvante : 5-FU ou capécitabine concomitante + radiothérapie externe (45 Gy sur 5 semaines). Downstaging tumoral, augmentation du taux de R0, amélioration de la survie.
• Résection 6-8 semaines après.
• Option : radiothérapie seule (5×5 Gy, hypofractionné) si contre-indication à chimio ; moins efficace sur le downstaging mais possible.

Cancers du tiers inférieur (< 5 cm du bord anal) :

• Amputation abdominopérinéale (AAP) si sphincter non fonctionnel ou tumeur trop basse.
• Rectosigmoïdectomie + préservation sphinctérienne si possible après chimio-radiothérapie.
• Colostomie de fin d'AMI en cas d'AAP.

Stades métastatiques (M1) :

• Résection de la tumeur primitive souvent proposée (débulking).
• Chimiothérapie systémique : FOLFOX/FOLFIRI ± bévacizumab ou cetuximab selon statut KRAS/BRAF/MSI.
• Résection des métastases (foie, poumon) si résécabilité R0 anticipée.

Méthodes chirurgicales :

• Chirurgie traditionnelle (ouverture) ou laparoscopie (taux comparable de récidive, morbidité parfois moins importante).
• Total mesorectal excision (TME) : résection du mésorectum avec la tumeur, indispensable pour diminuer la récidive locale (< 10 %).

Survie :

• Stade I (T1-T2 N0) : survie 5 ans > 90 %.
• Stade IIA (T3-T4 N0) : survie 5 ans 70-80 %.
• Stade IIIB (T1-T4 N2) : survie 5 ans 40-60 %.
• Stade IV : survie 5 ans 10-15 % en moyennes. Facteurs pronostiques : différenciation tumorale, MSI (microsatellite instability, pronostic meilleur), BRAF (muté = plus agressif).

Surveillance post-traitement :

• Clinique : visite tous les 3-4 mois pendant 2-3 ans, puis semestriel jusqu'à 5 ans.
• Marqueurs (ACE) : tous les 3-6 mois si élevés initialement.
• Imagerie : scanner abdominal annuel ou biannuel selon risque, IRM pelvienne annuelle pour évaluer récidive locale (surtout après chirurgie conservatrice).
• Colonoscopie : 1 an post-op (recherche de polypes ou tumeur synchrone), puis tous les 5 ans si R0 complète et pas de polypose.
• Récidive locale : signe d'alerte majeur, peut justifier réintervention ou traitement palliatif selon contexte.

Piège 1 : confondre rectum et côlon proximal La limite anatomique entre rectum (segment sans ténies ni haustrations) et côlon sigmoïde est 15 cm du bord anal. Ne pas confondre avec l'item 295 (cancer du côlon). L'accès au rectum inférieur justifie une stratégie différente (distance MRF, sphincter).

Piège 2 : négliger la distance MRF Un cancer du tiers inférieur à 5 mm de la limite de résection = indication quasi absolue de chimio-radiothérapie néoadjuvante. Oublier ce détail c'est proposer une chirurgie d'emblée et risquer une R1.

Piège 3 : confondre AAP et chirurgie conservatrice L'amputation abdominopérinéale implique une colostomie définitive. Proposition justifiée si sphincter atteint ou très proche ; sinon, la RAB + préservation sphinctérienne est l'objectif si R0 possible.

Piège 4 : oublier la TME Sans résection complète du mésorectum, taux de récidive locale inacceptable (> 20 %). C'est un standard chirurgical non négociable depuis 25 ans.

Piège 5 : négliger MSI ou BRAF dans les cancers d'âge jeune Un carcinome peu différencié chez un jeune : penser à une tumeur MSI ou BRAF muté. Pronostic différent, chimiothérapie d'ajustement possible. L'ECN n'attend pas forcément l'interprétation complète, mais mentionner ces gènes montre une maîtrise de l'item.

Piège 6 : oublier les métastases synchrones Mélanges de stade IV non détectées = perte de points. Scanner thoracique systématique avant traitement.