ECN Item 351 — Appendicite : diagnostic, traitement et pièges à connaître

L'appendice vermiculaire est une structure tubulaire aveugle partant du cæcum à la jonction des trois bands musculaires du côlon (teniae coli), 2-3 cm sous la valve iléo-cæcale. Sa longueur varie de 5 à 15 cm. C'est un vestige lymphoïde, riche en follicules.

L'appendicite aigüe résulte d'une occlusion du lumière appendiculaire suivie d'une inflammation et infection. Les mécanismes d'occlusion incluent :

• Hyperplasie lymphoïde (viral, post-infectieuse) — cause la plus fréquente chez l'enfant
• Fécalithe (concrétion fécale stérile) — 40 % des cas, surtout adulte
• Carcinoïde ou néoplasie (10 % des appendicites de l'adulte >40 ans)
• Corps étrangers, parasites (rare en France)

Une fois occlue, la muqueuse gonfle, la pression intraluminale augmente, les bactéries transloquent (E. coli, Bacteroides, anaérobies), la paroi s'épaissit et s'entend. Sans traitement : perforation (48-72 h typiquement), abcès péri-appendiculaire ou diffusion péritonéale.

Présentation classique (60 % des cas)

Douleur épigastrique ou péri-ombilicale d'apparition soudaine, puis migration vers la fosse iliaque droite (FID) après 6-12 heures. Cette migration est quasi-pathognomique. La douleur s'aggrave à la marche, à la toux. Nausées, vomissements inconstants, rarement avant la douleur. Pas de diarrhée vraie (selles fréquentes mais peu abondantes).

Examen physique clé

• Point de McBurney : douleur à la palpation FID (jonction tiers external - tiers moyen de la ligne inguinale)
• Signe de Rovsing : douleur FID lors de la palpation progressive FIG (sensibilité/spécificité : ~50-50 %, peu spécifique)
• Défense musculaire locale ou défense généralisée (signe de péritonite en cas de perforation)
• Température : 38-39 °C typique
• Tachycardie proportionnelle à la sévérité

Pièges diagnostiques

L'appendicite atypique est fréquente (30 % des cas) : douleur sans migration épigastrique, appendice rétrocæcal (douleur lombaire), appendice pelvienne (douleur sus-pubienne), grossesse (symétrie de la douleur). Ask Amélie ECN met l'accent sur ces variantes pour éviter les diagnostics manqués.

Biologie

NFS : hyperleucocytose (>12 000/mm³) avec décalage à gauche. CRP élevée proportionnelle à la sévérité. Pas d'examen biologique spécifique.

Imagerie — hiérarchie R2C 2022

1. Échographie : première intention chez l'enfant et la femme enceinte (sans rayons). Sensibilité 85-90 % en expert. Signes : appendice non compressible >6 mm, épaississement pariétal, gaine écho-positive (épanchement). Avantage : gratuit, rapide, ni TDM ni irradiation.

2. TDM abdominale : référence (sensibilité 95-98 % si spiralée et reconstructions coronales/sagittales). Injection IV obligatoire. Signes : appendice >6 mm, épaississement, rehaussement pariétal, stranding de la graisse adjacente, foyer d'air intramural (signe de nécrose). Comprime les diagnostics différentiels. À réserver si doute clinique ou présentation atypique.

3. IRM : indiquée en grossesse 2ème-3ème trimestre, peu utilisée en urgence.

Approche pratique pour l'item 351

Si tableau typique + US normale chez l'enfant → observation 12-24 h, réexamination. Si US positive → opération. Si tableau typique + US non conclusive ou impossible → TDM. Éviter TDM systématique : irradiation, coût, retard. Sensibilité clinique : 90 % si expérience.

Appendicite non compliquée vs compliquée

• Simple : muqueuse intacte, sans perforation. Traitement : antibiothérapie large spectre 2ème génération (céphalosporines/inhibiteurs bêtalactamase) + appendicectomie, ou antibiothérapie seule (si patient fiable, suivi régulier — essai APPAC et similaires).

• Gangreneuse/perforée : perforation avec épanchement putrulent. Signe : pneumopéritoine, abcès. Pronostic réservé. Antibiothérapie large + appendicectomie urgente (si abcès bien délimité : drainage radiologique possible en première intention).

Formes cliniques particulières

• Appendicite de la femme enceinte : risque de fausse-couche si retard diagnostic. Appendicectomie au 2ème trimestre idéal. IRM si TDM irradie.
• Enfant <3 ans : signes peu spécifiques, fièvre isolée fréquente. Perforation souvent au diagnostic.
• Sujet âgé (>60 ans) : symptômes frustres, perforation fréquente, mortalité >5 % si retard.
• Carcinoïde appendiculaire : tumeur neuro-endocrine, découverte souvent chirurgicale. Métastases rares si <2 cm et <2 mitoses/10 HPF.

L'examen anatomo-pathologique systématique post-appendicectomie est obligatoire (recherche carcinoïde, tumor suppressor).

Chirurgie : traitement de référence

Appendicectomie sous anesthésie générale, par laparoscopie (moins invasif, moins d'adhérences) ou laparotomie selon la sévérité et disponibilité. Délai optimal : <12 h après diagnostic (pas d'amélioration au-delà, légère augmentation des complications).

Antibiothérapie péri-opératoire : céphalosporine 3ème génération + métronidazole (ou amoxicilline-acide clavulanique), poursuite 48-72 h post-op selon signes de complication.

Approche conservatrice (essai APPAC et autres)

Appendicite non compliquée (sans perforation, sans abcès) : antibiothérapie large spectre seule (48-72 h IV, puis relais PO) + surveillance clinique rapprochée est une option en centre expert. Efficacité 70-85 % (30 % rechutent et nécessitent chirurgie à distance). Contre-indications : perforation, abcès, femme enceinte, immunodépression, patient non fiable, appendicite suppurée.

L'item 351 teste votre capacité à différencier

Situation d'urgence pédiatrique → appendicectomie rapide. Appendicite simple, patient adulte stable → approche médicale discutable (débat actuel). Appendicite compliquée → chirurgie urgente ± drainage percutané de l'abcès. Grossesse → appendicectomie sans attendre (risque fausse-couche > risque chirurgical).

Complications aiguës

• Perforation (48-72 h sans traitement) : péritonite généralisée, choc septicémique. Mortalité >5 % si diagnostic tardif.
• Abcès péri-appendiculaire : collection enkystée, réductrice de symptômes (fièvre persistante). Traitement : drainage percutané radioguidé si bien limité, puis antibiotiques, appendicectomie élective 6-12 semaines après.
• Phlébite mésentérique : infection de la veine appendiculaire, très rare, thrombose.
• Péritonite diffuse : mortalité accrue, traitement d'urgence.

Séquelles à long terme

Adhérences post-chirurgicales (obstructions récurrentes chez 5-10 %), très rares après laparoscopie. Infection de cicatrice (2-3 % après laparotomie).

Pronostic global

Si diagnostic et traitement <24 h : mortalité <1 % (pays riches). Taux de complications : 5-10 % (non compliquée), 30-40 % (compliquée). Délai diagnostic >48 h → mortalité proche 2-3 %, complications 40 %+. Ask Amélie ECN rappelle que votre score dépendra de votre reconnaissance des signes d'alerte (défense péritonéale = perforation probable = urgence extrême).