Comment maîtriser l'item 352 ECN : péritonite et infections intra-abdominales

La péritonite est l'infection du péritoine, membrane qui recouvre les viscères abdominaux et la paroi interne. L'item 352 demande avant tout de bien distinguer trois entités cliniques aux pronostics très différents.

Péritonite primaire (ou spontanée) : infection du péritoine sans cause viscérale identifiable, en l'absence de perforation d'organe creux. Elle survient généralement chez des patients porteurs d'une cirrhose hépatique avec ascite, ou plus rarement en cas de syndrome néphrotique. L'infection remonte par voie hématogène ou lymphatique, sans traumatisme direct. Les germes en cause sont le plus souvent des entérobactéries (Escherichia coli) ou des Streptocoques.

Péritonite secondaire : conséquence directe d'une perforation viscérale ou d'une infection intra-abdominale (appendicite, cholécystite, perforations ulcéreuses, diverticulite). C'est la forme la plus fréquente, représentant 80 % des péritonites chirurgicales. Elle impose une intervention rapide car la perforation doit être fermée et le foyer d'infection contenu. La flore bactérienne est polymicrobienne (anaérobies + aérobies).

Péritonite tertiaire : infection persistante ou récidivante du péritoine après traitement approprié d'une péritonite primaire ou secondaire. Elle reflète souvent une immunodépression, une source d'infection mal contrôlée ou l'apparition de germes nosocomiaux multirésistants. Elle impose une stratégie très agressive de recherche de la cause et de source control.

Comprendre comment la péritonite s'installe cliniquement est fondamental pour le diagnostic rapide. La peritonite déclenche une réaction inflammatoire massive : augmentation de la perméabilité vasculaire, dilution des défenses locales, exsudation massive. Cela conduit à un tableau clinique foudroyant caractérisé par une douleur abdominale intense, une défense volontaire puis involontaire, et rapidement une réaction systémique (sepsis).

Les signes cardinaux attendus aux ECN sont :

• Douleur abdominale brutale, maximale en position allongée, exacerbée par tout mouvement (toux, marche)
• Défense abdominale progressive : d'abord contracture volontaire, puis involontaire (plateau musculaire dur en palpation)
• Absence de bruits intestinaux ou iléus complet
• Fièvre (inconstante en cas de sepsis sévère)
• Signes de choc : tachycardie, hypotension, marbrures, oligurie (en évolution non traitée)

Dans la péritonite primaire, le tableau peut être trompeusement atténué au début, surtout chez les patients cirrhotiques où la douleur est moins intense. À l'inverse, la péritonite secondaire d'une perforation ulcéreuse ou appendiculaire est souvent d'emblée dramatique. Ask Amélie ECN recommande de bien évaluer le contexte anamnestique (antécédent de chirurgie, ulcère, pathologie inflammatoire) qui oriente fortement vers la péritonite secondaire.

Le diagnostic est d'abord clinique (l'examen physique doit suffire à évoquer la péritonite), mais la paraclinique confirme et aide à situer la cause.

Biologie : La numération-formule sanguine montre une hyperleucocytose (GB > 12 000, souvent > 15 000) avec décalage gauche. En cas de sepsis sévère, on peut observer une leucopénie (mauvais pronostic). Les marqueurs inflammatoires (CRP, PCT) sont élevés mais peu spécifiques. Une lactacidémie > 2 mmol/L signale une hypoperfusion tissulaire et un pronostic grave.

Imagerie : La radiographie d'abdomen de face en position debout met en évidence un pneumopéritoine (gaz libre en cas de perforation), visible sous forme d'un croissant gazeux en regard du foie. Absent en péritonite primaire.

L'échographie abdominale montre du liquide libre (hypoéchogène) dans le Douglas et les gouttières, parfois septée ou hémorragique en cas de forme compliquée.

La tomodensitométrie abdominale est plus précise : elle identifie le foyer infectieux (appendicite, cholécystite, perforation), quantifie l'ascite, évalue les dégâts tissulaires. Elle doit être réalisée en urgence si le tableau clinique est atypique ou le diagnostic incertain.

Ponction du liquide d'ascite : En péritonite primaire, la paracentèse avec analyse du liquide est déterminante : numération leucocytaire > 250 PNN/mm³, culture positive, protéines élevées. Cette analyse peut être demandée à titre diacritique si la clinique est équivoque.

Ask Amélie ECN insiste sur le fait que le diagnostic ne doit pas être retardé par l'imagerie en urgence : une présentation clinique flagrante (défense involontaire + douleur brutale) justifie une prise en charge opératoire sans attendre l'imagerie complète.

L'item 352 teste régulièrement la capacité à prescrire une antibiothérapie adaptée en urgence, avant même de connaître les résultats de culture.

Péritonite secondaire (la plus fréquente) : L'antibiothérapie doit être large et probabiliste, couvrant à la fois les aérobies gram-négatif (entérobactéries, Pseudomonas), les aérobies gram-positif et surtout les anaérobies. Les schémas validés incluent :

• Piperacilline-tazobactam 4,5 g IV × 3 ou 4/jour (couverture complète aérobies + anaérobies)
• Ou : Ceftriaxone 2 g IV × 2/jour + Métronidazole 500 mg × 3/jour (si doute allergique aux pénicillines)
• Ou : Imipénème 500 mg IV × 4/jour (en cas de résistances suspectées)

En cas de doute allergique aux beta-lactamines : Fluoroquinolone (Ciprofloxacine) + Métronidazole, mais avec couverture moins fiable contre certains anaérobies.

Péritonite primaire : La flore est plus simple (Gram-négatif surtout). Ceftriaxone 1-2 g IV × 2/jour ou Cefotaxime suffisent. Durée : 7-10 jours.

Point clé aux ECN : L'antibiothérapie doit être débutée IMMÉDIATEMENT après le diagnostic clinique, idéalement dans la première heure. Les prélèvements bactériologiques (hémocultures, ponction d'ascite) doivent être effectués AVANT la première injection. Un délai d'antibiothérapie > 1h est un facteur pronostique péjoratif independamment du type de péritonite.

Péritonite secondaire : L'urgence chirurgicale est absolue. L'objectif est la source control : identifier et supprimer le foyer infectieux (résection d'appendice perforé, suture de perforation ulcéreuse, cholécystectomie, résection de segment diverticulaire, etc.). Le périotoine est abondamment irrigué. Selon la gravité et les dégâts péritonéaux, on peut recourir à un planned relaparotomy (réinterventions programmées) si contamination massive ou sepsis fulminant.

L'intervention doit intervenir en moins de 6 heures idéalement (data NEJM).

Péritonite primaire : Le traitement est avant tout médical. Antibiothérapie + correction des troubles hydro-électrolytiques, support du choc. Une intervention chirurgicale n'est envisagée que si absence d'amélioration clinique en 48 h ou si suspicion de perforation viscérale associée.

Support polyvalent :

• Remplissage vasculaire (cristalloïdes) ciblé sur la PAS, la fréquence cardiaque et la diurèse
• Analgésie adaptée (morphine IV, pas d'analgésiques mineurs en urgence)
• Correction des troubles métaboliques (pH, glucose, coagulation)
• Réanimation multidisciplinaire si choc septique (réanimation, cardiologie)
• Arrêt de l'alimentation orale jusqu'à reprise du transit

Complications attendues : Abcès intra-abdominaux résidus (5-15 % en péritonite secondaire), drainage percutané sous imagerie; sepsis chronique; défaillance multi-viscérale; décès (mortalité 5-30 % selon la série et la forme). Ask Amélie ECN souligne que comprendre ces complications et leur chronologie est un point souvent évalué.

Les épreuves ECN/EDN reviennent régulièrement sur cet item. Voici les pièges et les points de fixation essentiels :

Piège 1 : confondre péritonite spontanée primaire et secondaire. Les questions demandent d'identifier rapidement si la péritonite est primaire (cirrhotique, ascite) ou secondaire (perforation viscérale). La première est médicale, la seconde exige une chirurgie d'urgence. L'histoire clinique et le contexte sont cruciaux.

Piège 2 : retarder l'antibiothérapie pour attendre l'imagerie. Une question ECN typique présente un patient avec défense abdominale involontaire. La bonne réponse est « antibiothérapie immédiate + imagerie en parallèle », pas « attendre la TDM ».

Piège 3 : omettre les anaérobies dans le schéma probabiliste. Un réflexe très fréquent chez les étudiants est de prescrire Ceftriaxone seule, ce qui ne couvre pas les anaérobies. Les bonnes réponses incluent systématiquement une couverture anaérobie en péritonite secondaire.

Piège 4 : oublier la "source control" en péritonite secondaire. Antibiotiques + imagerie, oui, mais la chirurgie d'urgence est incontournable. Les questions évaluent souvent la conscience du délai critique (< 6 h).

Point clé #1 : Le diagnostic est avant tout clinique (défense involontaire + douleur). La paraclinique confirme et oriente la cause.

Point clé #2 : Péritonite secondaire = urgence chirurgicale (< 6 h). Péritonite primaire = urgence médicale.

Point clé #3 : Antibiothérapie large et probabiliste d'emblée, avant culture, y compris les anaérobies en secondaire.

Point clé #4 : Le pronostic dépend du délai de prise en charge, de l'âge, des comorbidités et de la source d'infection. Mortalité 5-30 %, plus élevée en cas de choc septique ou défaillance multi-viscérale.