ECN item 354 : syndrome occlusif, diagnostic et prise en charge

Un syndrome occlusif est l'arrêt complet ou partiel de la progression du contenu intestinal. Il résulte soit d'une obstruction mécanique (occlusion mécanique), soit d'un trouble de la motricité intestinale (occlusion fonctionnelle ou iléus).

La physiopathologie repose sur quelques principes clés :

• Accumulation de contenu en amont de l'obstacle (ou arrêt de la progression dans l'iléus)
• Distension segmentaire pouvant engendrer une hypersécrétion muqueuse et une malabsorption
• Transfusion liquidienne intraluminale, d'où les vomissements et la déshydratation
• Risque ischémique si la pression intraluminale dépasse la pression de perfusion capillaire — c'est la notion d'occlusion étranglée, bien plus grave qu'une simple distension

L'occlusion mécanique peut être haute (grêle) ou basse (côlon). L'occlusion étranglée — où le segment devient ischémique (volvulus, invagination, hernie étranglée) — exige une intervention chirurgicale d'urgence. Une occlusion simple tolérera parfois une prise en charge médicale initiale.

Les causes varient selon l'âge et le contexte chirurgical :

Occlusions mécaniques hautes (grêle) :

• Adhérences (antécédent chirurgical) — cause n°1 en France
• Hernies étranglées (abdominales, inguinales, fémorales)
• Tumeurs du grêle
• Invagination (surtout chez l'enfant, mais possible chez l'adulte)
• Atrésies (congénitales chez le nouveau-né)

Occlusions basses (côlon) :

• Cancer du côlon — cause principale en primo-occlusion du côlon
• Diverticulite avec sténose
• Volvulus du sigmoïde (surtout chez l'homme âgé, contexte géographique méditerranéen/africain)
• Maladie de Hirschsprung (chez l'enfant)

Iléus (occlusions fonctionnelles) :

• Post-opératoire précoce
• Péritonite ou inflammation intra-abdominale
• Causes médicales : hypokaliémie, hypomagnésémie, troubles métaboliques, opioïdes, hypothermie

Ask Amélie ECN insiste sur l'importance de différencier ces étiologies : un cancer du côlon ne se traite pas comme une adhérence, et une occlusion étranglée n'attend pas une épreuve d'imagerie complémentaire.

Le diagnostic repose sur un trépied clinique : douleur, vomissements, arrêt des matières et gaz.

Signes d'appel principaux :

• Douleur abdominale : typiquement en crises (coliques) pour la mécanique, continue pour une occlusion étranglée
• Vomissements : précoces et bilieux en occlusion haute, tardifs en occlusion basse
• Arrêt complet des matières et gaz (constipation)absence de flatus est un signe fort
• Abdominal distendu : temps clé à l'examen physique
• Bruits de lutte : accélérés au début, puis disparaissent (silence abdominal sinistre en cas d'iléus)

Signes de gravité / occlusion étranglée :

• Douleur continue et intense (plutôt que coliques)
• Pâleur, froideur cutanée, pouls rapide (signes de choc)
• Fébriculé ou fièvre (ischémie = translocation bactérienne)
• Sang dans les selles ou nasogastrique
• Défense/contracture abdominale (péritonite)

L'examen physique doit inclure recherche de hernies externes (inguinale, fémorale, ombilicale, cicatricielle), antécédents chirurgicaux, traitement par opioïdes.

Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) :

• Examen de première intention : rapide, disponible, irradiation faible
• Recherche de niveaux hydro-aériques typiques (crochets de Klöckner) en occlusion haute
• Distension des anses du grêle (> 3 cm) ou du côlon (> 10 cm en non-préparé)
• Silence abdominal (absence de gaz) en iléus
• Pneumopéritoine en cas de perforation d'aval

Scanner abdominal haute résolution :

• Examen de confirmation et staging en cas de doute radiographique
• Permet de différencier : point d'arrêt mécanique vs absence de transition (iléus)
• Identifie les complications : ischémie pariétale, perforation, nature de l'obstacle (tumeur, hernie, adhérence)
• Évalue la distension proximale et l'état colique distal
• Indispensable avant une décision chirurgicale

Épreuve du Gastrografin (lavement très dilué) :

• Ancienne pratique, moins utilisée actuellement
• Peut être thérapeutique en occlusion partielle du grêle chez l'enfant (pouvoir osmotique)
• Chez l'adulte : intérêt limité, remplacé par le scanner

Biologie : NFS (hémoconcentration, leucocytose), ionogramme (hypokaliémie, hypochlorémie), lactates (signes d'ischémie si élevés).

La stratégie dépend du type et de la cause de l'occlusion.

Traitement médical initial :

• Repos digestif : jeûne complet
• Nasogastrique : décompression gastrique, mesure de débit, bilan de pertes
• Perfusion IV : rééquilibrage hydro-électrolytique (risque d'hypokaliémie, hypomagnésémie, alcalose hypochlorémique)
• Arrêt des opioïdes et agents ralentissant le transit
• Antibiothérapie si critères de sepsis ou suspicion ischémique
• Monitorage étroit : fréquence cardiaque, diurèse, lactates

Indications opératoires :

• Urgence absolue : occlusion étranglée (signes de choc, douleur intense, péritonite)
• Semi-urgence (< 12 h) : occlusion mécanique complète du grêle avec signes de complication
• Urgence différée : occlusion partielle du grêle (peut tolérer 48-72 h d'essai médical)
• Cancer du côlon : intervention dès que diagnostic confirmé (occlusion basse = urgence)

Geste chirurgical :

• Résection de la zone ischémique si occlusion étranglée
• Adhésiolyse en cas d'adhérence simple
• Pyélolyse pour invagination (chez l'enfant)
• Résection colorectale ± colostomie pour cancer du côlon occlusif

Les étudiants Ask Amélie ECN doivent retenir la règle d'or : une occlusion simple du grêle sans signes d'ischémie peut attendre quelques jours une optimisation médicale, mais une occlusion étranglée ou une occlusion basse nécessitent une chirurgie rapide.

Confusion classique : distinguer iléus post-opératoire (traitement médical) d'une vraie occlusion mécanique (peut nécessiter la chirurgie).

Pièges fréquents aux EDN :

1. Oublier l'occlusion étranglée : c'est la vraie urgence. Un syndrome occlusif simple tolérera une ASP + scanner, mais une occlusion étranglée (douleur continue, signes généraux) exige un départ direct au bloc.

2. Confondre le timing : primo-occlusion du côlon = cancer jusqu'à preuve du contraire → chirurgie sans délai. Occlusion du grêle sur adhérence = peut attendre (mais monitoring strict).

3. Négliger la rééquilibration : des vomissements prolongés = hypokaliémie + alcalose chlorémique → troubles du rythme. Le nasogastrique ne suffit pas, il faut les électrolytes IV.

4. Examiner les hernies externes : une simple palpation abdominale peut démasquer une hernie fémorale ou inguinale étranglée.

5. Lactates élevés = suspect ischémie → urgence chirurgicale, ne pas attendre le scanner.

Ask Amélie ECN propose des QCM progressifs et dossiers cliniques corrigés couvrant ces pièges : primo-occlusion du côlon vs grêle, occlusion étranglée vs simple, iléus post-op vs obstruction vraie. L'app IA tutrice vous entraîne sur ces différenciations critique pour ne pas tomber le jour J.