ECN Item 355 : Syndromes thoraciques — Guide complet R2C 2026

L'item 355 du référentiel ECN/EDN R2C couvre l'ensemble des présentations cliniques rapportées à une pathologie du thorax qui produit des signes généraux ou régionaux distincts. Contrairement à un organe isolé (cœur, poumons), les syndromes thoraciques sont des regroupements sémiologiques : le même ensemble de signes peut orienter vers plusieurs diagnostics différents selon le contexte.

Dans la pratique d'interne ou de senior, vous rencontrerez trois catégories :

Les syndromes de compression médiastinale (veine cave supérieure, aorte) où l'on recherche l'étiologie compressive (tumeur, thrombose, anévrisme).

Les syndromes de remplissage du péricarde (épanchement, tamponnade) qui mettent en jeu l'urgence hémodynamique.

Les syndromes d'atteinte apicale (Pancoast) où l'on associe douleur, déficit neurologique et atteinte osseuse.

Ask Amélie ECN met l'accent sur ces trois branches lors de ses dossiers progressifs : vous commencerez par identifier le syndrome sur la clinique pure, puis vous affinerez le diagnostic étiologique.

Le syndrome de la veine cave supérieure (VCS) est l'obstruction du retour veineux du thorax supérieur. À l'examen, vous recherchez : œdème de la face et du cou, circulation collatérale visible, cyanose du visage, dyspnée.

Semiologie à retenir : turgescence jugulaire permanente (ne s'efface pas avec la manœuvre de Valsalva, contrairement au cas normal), édème blanc et non fovéant, dilation des veines du thorax antérieur, parfois paralysie du nerf phrénique.

Étiologies dominantes : tumeur thoracique (70 % des cas, surtout bronchique et lymphome), thrombose sur cathéter central (10-15 %), anévrisme aortique ou pericardite constrictive (rare).

Diagnostic : TDM thorax injecté est l'examen de référence, on met en évidence la compression ou la thrombose. Pas de bilan sanguin spécifique, c'est l'imagerie qui tranche. Les étudiants confondent souvent VCS avec tamponnade : la tamponnade donne une douleur thoracique et une hypotension, la VCS donne une circulation collatérale patente.

Gestion: anticoagulation si thrombose, stent endovasculaire ou chimiothérapie si tumeur. La diurétique reste marginal et ne remplace jamais le traitement étiologique.

*Piège ECN fréquent :* On vous present un patient avec œdème facial et on cherche si c'est VCS ou insuffisance cardiaque droit. La clé : VCS = circulation collatérale visible, IC droit = BNP/NT-proBNP élevé et souffle tricuspidien.

L'épanchement péricardique est l'accumulation de liquide dans le sac péricardique. Tant qu'il ne comprime pas le cœur, il reste « muet » cliniquement. Dès que les pressions de remplissage ventriculaire remontent, on bascule en tamponnade péricardique : c'est une urgence de réanimation.

Signes cliniques de tamponnade : dyspnée orthostatique aggravée (le patient se couche pour améliorer le retour veineux), pouls paradoxal (baisse >10 mmHg de la systolique à l'inspiration), turgescence jugulaire, hypotension, parfois choc cardiogénique. Le pouls paradoxal est recherché avec le brassard (gonfler et dégonfler lentement, noter quand on entend le 1er Korotkoff vs quand on l'entend tout au long du cycle respiratoire).

À ne pas confondre : choc septique (tachycardie extrême, lactate, foyer infectieux) vs tamponnade (TA basse, pouls régulier, JVD haute). Les deux peuvent coexister si épanchement infecté (péricardite bactérienne) mais les priorités thérapeutiques divergent.

Diagnostic : échocardiographie est l'examen pivot. On mesure l'épaisseur de l'épanchement et on cherche un collapsus des cavités droites (signe spécifique de tamponnade). Pas de TDM d'emblée, c'est la bedside echo qui fait le diagnostic en urgence.

Gestion de la tamponnade : drainage péricardique immédiat (ponction ou fenêtre péricardique chirurgicale si mal localisé ou localisé postérieurement). Les diurétiques sont CONTRE-indiqués car ils baissent la précharge. Le remplissage vasculaire est temporaire en attendant le drainage, jamais une solution durable.

Étiologies : cancer (50 %), infection virale, tuberculose, insuffisance rénale chronique, post-infarctus, anticoagulation.

*Piège à l'ECN :* On vous propose « une perfusion de soluté » pour un pouls paradoxal : c'est temporaire et non curatif, la vraie urgence c'est le drainage. Beaucoup d'étudiants hésitent entre drainage immédiat et essai médical : en tamponnade symptomatique, c'est drainage d'emblée.

Le syndrome de Pancoast est la tumeur de l'apex du poumon qui envahit les structures adjacentes (plexus brachial, chaîne sympathique, artères subclavière).

Présentation clinique : douleur épaule–bras unilatérale intense, syndrome de Horner (myosis, ptosis, énophthalmie, anhidrose du front), atrophie de la main et dysesthésie des doigts 4–5 (compression du nerf ulnaire) ou 2–3 (médian). La douleur est souvent disproportionnée à la dyspnée : beaucoup d'étudiants pensent d'abord à une cervicalgie ou une atteinte du plexus brachial isolée.

Imagerie : radiographie thorax de face montre une opacité apicale, TDM/IRM de thorax confirme l'envahissement médiastinal et osseux. Ne pas confondre avec une simple douleur pleurétique.

Diagnostic différentiel : syndrome de Horner idiopathique (n'a pas d'opacité thoracique), neuropathie du plexus brachial post-traumatique, syndrome de la côte cervicale (rare).

Gestion : chimiothérapie + radiothérapie ± chirurgie, selon stade tumoral. La chirurgie de résection est réservée aux formes précoces.

*Piège ECN :* Syndrome de Horner associé à douleur épaule peut faire penser à une simple lésion C8-T1 avant que l'imagerie ne révèle une tumeur. Systématiser la radiographie thorax devant tout Horner.

Piège 1 : confondre VCS et tamponnade. Tous deux donnent une turgescence jugulaire, mais VCS = circulation collatérale visible et visage œdématié, tamponnade = pouls paradoxal et hypotension. À l'ECN, on vous décrit l'un des deux tableaux et vous devez choisir vite.

Piège 2 : prescrire des diurétiques pour la tamponnade. Intégristes de la déplététion volémique, les diuréticas baissent le retour veineux et empirent le choc. Drainage en premier, anti-HTA ensuite si reste hypertension résiduelle.

Piège 3 : oublier le syndrome de Horner chez un patient avec douleur thoracique apicale. Beaucoup pensent d'abord au trauma ou à la rhumatologie. Le combo Horner + douleur apicale = Pancoast jusqu'à preuve du contraire.

Piège 4 : diagnostic étiologique avant diagnostic syndromique. L'item 355 vous teste d'abord sur la reconnaissance du syndrome, puis sur la marche diagnostique. Les dossiers ECN donnent les signes cliniques et on doit d'abord nommer le syndrome, ensuite proposer les examens.

Piège 5 : inversion du rôle de l'échocardiographie pour VCS. VCS se diagnostique avec TDM (compression vasculaire directe vue), épanchement péricardique avec échocardiographie (mesure du liquide et colapsus des cavités). L'inverse est inefficace.

Piège 6 : manquer le contexte étiologique. VCS dans un cancer du poumon = traiter le cancer ET anticoaguler si thrombose. Tamponnade dans une tuberculose = drainage + anti-TB. Pancoast = oncologie immédiate, pas de traitement symptomatique seul.

*Conseil Ask Amélie ECN :* lisez les annales corrigées 2019–2024 sur l'item 355 : 90 % des dossiers suivent ce pattern : signes cliniques → syndrome identifié → marche diagnostique rapide.

Quand vous rencontrez un item 355 à l'examen, appliquez ce raisonnement :

Étape 1 : identifier le syndrome. Listez les signes cliniques, cherchez circulation collatérale, pouls paradoxal, syndrome de Horner, puis nommez le syndrome (VCS / tamponnade / Pancoast / autre).

Étape 2 : évaluer l'urgence. Tamponnade = urgence hémodynamique immédiate (drainage). VCS = urgence moins immédiate (peut être gérée en jours). Pancoast = urgence oncologique (semaines).

Étape 3 : marche diagnostique étiologique. VCS → TDM injecté. Tamponnade → échographie. Pancoast → TDM/IRM + biopsie.

Étape 4 : traitement. Drainage si tamponnade, anticoagulation ± chimiothérapie si VCS thrombotique tumorale, chimiothérapie si Pancoast.

Étape 5 : complications et suivi. Rechute d'épanchement péricardique, embolie pulmonaire post-stent VCS, métastases secondaires après Pancoast.

Cet ordre logique est celui que suivent les annales corrigées Ask Amélie ECN et celui qui rapporte des points aux épreuves.