ECN Item 64 Dépression : guide complet R2C 2026 pour le diagnostic et le traitement

Le référentiel R2C 2022 (366 items, co-publié par l'UNESS et le Collège National des Universitaires de Psychiatrie — CNUP, accessible sur SIDES) place l'item 64 sous l'intitulé « Troubles dépressifs ». Cet item couvre l'épisode dépressif majeur (EDM), le trouble dépressif persistant (dysthymie), et les formes cliniques particulières : dépression du post-partum, dépression de la personne âgée, dépression dans le cadre d'un trouble bipolaire.

La distinction rang A / rang B est le premier outil de priorisation pour votre révision.

Rang A (non négociable aux ECN) : diagnostiquer un EDM sur les critères DSM-5, coter la sévérité, évaluer le risque suicidaire de manière structurée, choisir la stratégie thérapeutique de première intention selon la sévérité, connaître la durée minimale de traitement.

Rang B (différenciant pour le classement) : maîtriser les classes d'antidépresseurs et leurs effets indésirables spécifiques, reconnaître les formes atypiques, connaître les indications de l'électroconvulsivothérapie (ECT) et les critères formels d'hospitalisation sous contrainte.

La HAS a publié des recommandations de référence — « Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours » (HAS, 2017, actualisée en 2024) — que les examinateurs ont en tête quand ils rédigent les dossiers progressifs. C'est ce document qui prime sur toute autre source.

Le diagnostic de l'épisode dépressif majeur (EDM) repose sur les critères du DSM-5, repris intégralement par le référentiel CNUP et SIDES. La règle est simple : au moins 5 symptômes sur 9 présents pendant au minimum 2 semaines consécutives, dont obligatoirement l'un des deux premiers :

1. Humeur dépressive la plupart du temps (tristesse, vide, désespoir — chez l'enfant/adolescent, peut se manifester par de l'irritabilité) 2. Anhédonie — perte d'intérêt ou de plaisir pour la quasi-totalité des activités 3. Modification significative du poids ou de l'appétit (perte ou prise ≥ 5 % du poids corporel en un mois) 4. Insomnie ou hypersomnie 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur observable par l'entourage (pas seulement ressenti) 6. Fatigue ou perte d'énergie 7. Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée 8. Difficultés de concentration, de mémorisation ou indécision 9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires avec ou sans plan constitué

Ces symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Ils ne doivent pas être imputables à une substance, un médicament ou une affection médicale générale — c'est le point d'élimination des diagnostics différentiels (hypothyroïdie, anémie, Cushing, néoplasie, etc.).

Le piège classique aux ECN : ne pas retenir le diagnostic parce que le patient ne pleure pas. L'humeur dépressive peut être décrite comme un sentiment d'engourdissement, de vide, ou d'incapacité à ressentir quoi que ce soit. L'anhédonie seule, clairement établie, suffit comme symptôme-ancre. Selon les retours d'étudiants sur les annales 2016-2024 analysées par Ask Amélie ECN, ce piège est présent dans près d'un tiers des dossiers de psychiatrie.

Une fois le diagnostic d'EDM posé, le référentiel R2C attend que vous gradiez la sévérité et que vous évaluiez le risque suicidaire de façon systématique et structurée. Ces deux étapes sont rang A — les omettre dans un dossier progressif est une faute rédhibitoire.

### Sévérité de l'EDM selon le CNUP

• Légère : 5 à 6 critères sur 9, retentissement fonctionnel modéré, activités socio-professionnelles partiellement préservées
• Modérée : 6 à 7 critères, retentissement fonctionnel significatif sur la vie quotidienne
• Sévère : majorité des 9 critères, incapacité fonctionnelle marquée — avec ou sans caractéristiques psychotiques (idées délirantes congruentes à l'humeur : indignité, ruine, culpabilité, nihilisme, hypocondrie)

L'échelle PHQ-9 est l'outil validé en soins primaires pour le dépistage et le suivi longitudinal. L'échelle MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) est utilisée en milieu hospitalier et fréquemment citée dans les sources bibliographiques des dossiers.

### Évaluation du risque suicidaire — démarche en 4 temps

C'est le point que les correcteurs sanctionnent le plus sévèrement si absent. La démarche attendue suit quatre axes :

1. Idéation — le patient a-t-il des pensées de mort, un désir de mort passif (« j'aimerais ne pas me réveiller »), des idées suicidaires actives ?

2. Plan — a-t-il élaboré un scénario précis (lieu, moment, méthode) ?

3. Moyens — a-t-il accès aux moyens envisagés (médicaments stockés, arme à feu, hauteur…) ?

4. Intention — estime-t-il probable de passer à l'acte ?

Les facteurs aggravants du risque : antécédent de tentative de suicide (principal facteur prédictif de récidive selon les données de la littérature), isolement social, douleur chronique, comorbidité addictive, impulsivité, accès aux moyens létaux. Les facteurs protecteurs : réseau familial ou social solide, projets de vie identifiés, adhésion aux soins, croyances religieuses ou culturelles prohibant le suicide.

Critères d'hospitalisation (sous contrainte si nécessaire — SPDT ou SPDRE selon la loi du 5 juillet 2011) : risque suicidaire élevé avec accès aux moyens ou intention déclarée, tentative de suicide récente, EDM sévère avec caractéristiques psychotiques, incurie majeure, impossibilité de garantir la sécurité en ambulatoire, ou refus des soins avec mise en danger. La HAS est formelle : l'évaluation du risque suicidaire est une compétence médicale obligatoire à chaque consultation, pas une option.

La prise en charge thérapeutique dépend du niveau de sévérité. Le référentiel R2C 2022 (CNUP) et les recommandations HAS 2017/2024 convergent sur la stratégie suivante.

### EDM légère — psychothérapie en première ligne

En première intention : psychothérapie structurée, prioritairement la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Les thérapies interpersonnelles et la thérapie d'activation comportementale ont également un niveau de preuve élevé (grade A). Le traitement antidépresseur n'est pas systématique dans les formes légères ; la HAS recommande d'y recourir si l'EDM persiste après 4 à 8 semaines de psychothérapie bien conduite, ou si le patient refuse la psychothérapie.

### EDM modérée — association de première ligne

Antidépresseur + psychothérapie dès la première ligne. Si la psychothérapie n'est pas rapidement accessible (délai d'attente, ressources insuffisantes), l'antidépresseur seul est acceptable en attente.

### EDM sévère — prise en charge intensive

Antidépresseur obligatoire, hospitalisation à discuter selon les critères décrits ci-dessus, psychothérapie en relais dès que l'état clinique le permet. En cas de caractéristiques psychotiques : association antidépresseur + antipsychotique de deuxième génération (olanzapine, rispéridone). En cas d'échec de deux essais bien conduits : l'électroconvulsivothérapie (ECT) est l'option de référence — efficacité démontrée dans les formes sévères, résistantes, avec risque vital ou chez la femme enceinte.

### Durée du traitement antidépresseur — point très fréquemment tombé

Minimum 6 mois après obtention de la rémission complète pour un premier épisode, afin d'éviter les rechutes précoces. En cas de récidive (≥ 2 épisodes, ou premier épisode particulièrement sévère ou à risque élevé) : prolonger le traitement 2 ans ou plus, voire au long cours selon l'évolution. L'arrêt se fait toujours en diminution progressive sur 4 à 8 semaines minimum, pour éviter le syndrome de sevrage aux antidépresseurs (confusion fréquente avec rechute).

Règle mnémotechnique à graver : Réponse clinique attendue à 2-4 semaines → Rémission complète à 6-8 semaines → Traitement total ≥ 6 mois après rémission.

Le choix de la molécule doit être justifié dans vos copies. Le référentiel R2C distingue les classes par leur mécanisme, leur profil de tolérance et leurs indications spécifiques.

### ISRS — inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (première intention)

Les ISRS sont les antidépresseurs de première intention selon la HAS, en raison d'une efficacité comparable aux autres classes et d'un meilleur profil de tolérance. À connaître impérativement :

• Sertraline (Zoloft) — référence en post-partum, compatible avec l'allaitement, données de sécurité solides
• Escitalopram (Seroplex) — excellente tolérance, efficacité documentée en monothérapie
• Fluoxétine (Prozac) — longue demi-vie (utile si observance imparfaite), mais interactions médicamenteuses via CYP2D6 (attention aux associations)
• Paroxétine (Deroxat) — efficace mais syndrome de sevrage fréquent à l'arrêt brutal, à éviter si possible en première intention

Effets indésirables des ISRS : nausées en début de traitement (transitoires), insomnie ou somnolence, dysfonction sexuelle (fréquente, à évoquer systématiquement), hyponatrémie (sujet âgé, par SIADH), syndrome sérotoninergique en cas d'association avec d'autres sérotoninergiques (IMAO, tramadol, triptans).

Point critique rang A — levée d'inhibition : en tout début de traitement, l'énergie et la capacité d'action se restaurent avant que l'humeur ne s'améliore. Un patient avec des idées suicidaires mais inhibé peut alors passer à l'acte. Surveillance rapprochée impérative dans les 15 premiers jours d'un traitement antidépresseur chez tout patient à risque.

### IRSNA — inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

• Venlafaxine (Effexor) — utile dans les formes sévères et les douleurs chroniques associées
• Duloxétine (Cymbalta) — validée dans les douleurs neuropathiques comorbides

### Autres classes (rang B)

• Mirtazapine (Norset) : action noradrénergique et sérotoninergique, sédative, utile si insomnie et anxiété marquées, prise de poids fréquente
• Tricycliques (amitriptyline, clomipramine) : efficaces mais toxicité cardiaque (allongement QT) et effets anticholinergiques importants → réservés aux formes résistantes, jamais en première intention
• IMAO : pratiquement abandonnés en France en dehors de cas très particuliers

### Ce qu'il ne faut jamais prescrire aux ECN

Un antidépresseur seul chez un patient bipolaire non stabilisé. Le risque de virage manique ou hypomaniaque est documenté. Si vous suspectez une bipolarité (début précoce < 25 ans, antécédents familiaux, épisodes nombreux, résistance aux AD), le stabilisateur de l'humeur (lithium, valproate, lamotrigine) prime — et le dossier vous interrogera dessus.

Certaines formes de dépression font l'objet de questions spécifiques dans les dossiers progressifs. Ask Amélie ECN les a identifiées comme des points de différenciation entre les candidats scorant au-dessus de la médiane et les autres.

### Dépression du sujet âgé

Souvent atypique : les plaintes somatiques (douleurs diffuses, fatigue chronique, constipation) dominent sur la tristesse exprimée. Le pseudo-syndrome démentiel (ralentissement cognitif marqué, repli, apathie, manque du mot) peut faire errer vers une démence débutante. Le test thérapeutique antidépresseur peut être justifié si le doute persiste après bilan étiologique complet. Risque de dénutrition et de chutes secondaires au ralentissement psychomoteur et à la négligence des repas. Les interactions médicamenteuses avec la polymédication habituelle du sujet âgé sont à surveiller (ISRS + anticoagulants, AINS).

### Dépression du post-partum

Survient dans les 4 semaines suivant l'accouchement selon les critères DSM-5. Le dépistage systématique par l'échelle EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) à J15 et J28 est recommandé par la HAS. La sécurité du nourrisson est la priorité absolue — évaluer le lien mère-enfant, le risque de négligence ou de gestes dangereux. Traitement antidépresseur : sertraline préférée (faible passage dans le lait maternel, données de sécurité rassurantes pour le nourrisson selon les données disponibles en pharmacovigilance).

### Dépression et trouble bipolaire

Drapeaux rouges pour suspecter un trouble bipolaire sous-jacent : début de la maladie avant 25 ans, antécédents familiaux de bipolarité au premier degré, virage de l'humeur (hypomanie, manie) sous antidépresseur, épisodes dépressifs nombreux et récurrents, hypersomnie et hyperphagie prédominantes (forme atypique). En cas de doute : ne jamais introduire un antidépresseur sans stabilisateur de l'humeur, et adresser à un psychiatre.

### Dépression résistante

Définie par l'échec d'au moins deux essais d'antidépresseurs bien conduits (dose adéquate, durée ≥ 6 à 8 semaines, bonne observance vérifiée). La démarche R2C attendue dans les dossiers : (1) vérifier l'observance et la posologie, (2) éliminer une cause organique non identifiée (hypothyroïdie, carence martiale, anémie, syndrome inflammatoire chronique), (3) revoir le diagnostic différentiel (bipolarité ? dysthymie ? comorbidité addictive masquante ?), (4) envisager la potentialisation par lithium, l'adjonction d'un antipsychotique atypique, ou l'ECT.

### Le contexte de deuil — nouveauté DSM-5 à connaître

Le DSM-5 a supprimé l'exclusion du deuil : un EDM survenant dans un contexte de deuil récent doit être diagnostiqué et traité comme tel si les critères sont réunis. C'est une nouveauté par rapport aux versions antérieures du DSM que les examinateurs testent régulièrement, notamment sous la forme d'un vignette où un proche vient de décéder il y a 3 semaines mais où le tableau clinique est clairement celui d'un EDM.