ECN item 73 : troubles anxieux — diagnostic et traitement (guide complet)

Les troubles anxieux forment une catégorie psychiatrique regroupant plusieurs entités cliniques partageant une expérience subjective d'anxiété excessive ou inappropriée au contexte. Selon la classification DSM-5, on distingue : le trouble panique, l'agoraphobie, la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble d'anxiété généralisée (TAG), le trouble d'anxiété due à une substance ou une condition médicale, et le trouble d'anxiété non spécifié.

En population générale, environ 15 à 20 % des adultes souffrent d'au moins un trouble anxieux au cours de leur vie. Les femmes sont deux à trois fois plus affectées que les hommes. La prévalence est particulièrement élevée chez les jeunes adultes (18-35 ans), une donnée cruciale pour comprendre l'impact en médecine générale et en urgences. Les troubles anxieux génèrent une morbidité importante : altération de la qualité de vie, complications somatiques (hypertension, douleurs chroniques), comorbidité fréquente avec la dépression (40-60 % des cas).

Pour l'item 73 ECN, retenez que vous devez pouvoir évaluer rapidement la sévérité, identifier les facteurs de risque (antécédents familiaux, trauma, événement stressant), et reconnaître les présentations atypiques ou compliquées.

Le trouble panique se caractérise par des crises soudaines d'anxiété intense, avec symptômes physiques dramatiques (tachycardie, dyspnée, douleur thoracique, sensation de mort imminente). Ces crises durent 5 à 20 minutes et répondent à des critères précis : au moins 4 symptômes parmi 13 (palpitations, transpiration, tremblements, essoufflement, étouffement, douleur thoracique, nausées, vertiges, déréalisation, peur de perdre le contrôle, peur de mourir). Ask Amélie ECN insiste sur la distinction : le diagnostic repose sur une *arrivée abrupte* de panique, non sur une anxiété progressive.

L'agoraphobie est souvent mal comprise : ce n'est pas la peur des espaces ouverts, mais l'anxiété face à des situations où l'échappement est difficile ou où une aide ne serait pas disponible en cas de panique (transports, foules, files, espaces fermés). Elle peut exister isolée ou coexister avec le trouble panique.

Les phobies spécifiques (animaux, sang, injections, altitudes, espaces clos) sont caractérisées par une peur disproportionnée déclenchée par un objet ou une situation bien identifiée. Contrairement aux idées reçues, une phobie de l'avion ou des araignées n'interfère diagnostiquement que si elle altère notablement le fonctionnement. Les critères DSM-5 demandent : exposition directe ou anticipation → anxiété/panique immédiate ; évitement ou endurance avec détresse intense ; durée ≥6 mois ; impact fonctionnel.

Le trouble d'anxiété généralisée (TAG) est une anxiété persistante concernant plusieurs domaines de la vie (travail, santé, finances, famille) pendant au moins 6 mois. Contrairement au trouble panique, il n'y a pas de crises paroxystiques, mais une tension diffuse, une vigilance accrue, des difficultés de concentration. Au moins 3 symptômes doivent être présents : agitation, fatigue, troubles de la concentration, irritabilité, tension musculaire, troubles du sommeil.

Le diagnostic des troubles anxieux repose exclusivement sur les critères DSM-5 (ou CIM-11 pour la pratique internationale, mais l'ECN privilégie DSM-5). Trois principes clés à mémoriser :

1. Durée minimale. Tous les troubles anxieux exigent une durée minimale de 6 mois (sauf le trouble panique qui peut être diagnostiqué plus tôt, mais la présence de 2+ crises non provoquées sur 4 semaines est nécessaire).

2. Impact fonctionnel et détresse. Le diagnostic ne peut être posé que si les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou académique. Une anxiété légère sans impact ne satisfait pas les critères.

3. Exclusions organiques. Avant de conclure à un trouble anxieux, éliminer : intoxication ou sevrage (caféine, alcool, benzodiazépines), condition médicale (hyperthyroïdie, hypoglycémie, carcinome bronchique à petites cellules sécrétant ACTH), trouble de l'adaptation avec anxiété, autres troubles psychiatriques (dépression, PTSD, TOC, schizophrénie).

En pratique clinique, la démarche diagnostique suit ce schéma : identifier la symptomatologie anxieuse (panique paroxystique vs. anxiété diffuse vs. peur circumscrite) → appliquer les critères DSM-5 correspondants → évaluer la durée et l'impact fonctionnel → éliminer les causes organiques et médicamenteuses (ECG, TSH, glycémie à jeun si pertinent) → vérifier l'absence de comorbidité psychiatrique non traitée.

Le diagnostic différentiel majeur oppose : trouble panique (paroxystique, peur de la panique elle-même) à anxiété généralisée (persistante, multithématique), phobies spécifiques (stimulus bien défini) à TAG (anxiété libre-flottante). Les annales ECN insistent souvent sur cette distinction : un patient ayant peur des avions uniquement (pas d'anxiété dans la vie quotidienne) a une phobie, non un TAG.

La prise en charge des troubles anxieux repose sur un continuum selon la sévérité, la présence de comorbidités et le type clinique.

Psychothérapie (première ligne). Pour tous les troubles anxieux de sévérité légère à modérée, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l'approche de référence. Elle combine exposition graduée au stimulus anxiogène, restructuration cognitive (identifier et corriger les pensées automatiques catastrophistes), et entraînement aux techniques de relaxation. L'efficacité est démontrée pour tous les sous-types (panique, phobies, TAG). La durée type est 12 à 20 séances. La thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) gagne du terrain mais n'est pas un standard ECN.

Pharmacothérapie. Molécules de référence :

*ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)* — première intention en pharmacothérapie. Les molécules évaluées aux ECN : sertraline (50-200 mg/j), paroxétine (20-60 mg/j), escitalopram (10-20 mg/j). Délai d'action : 2-4 semaines ; évaluation d'efficacité à 6-8 semaines.

*Autres antidépresseurs* — venlafaxine (IRSN, inhibiteur de recapture sérotonine-noradrénaline) dans le TAG notamment. Buspirone : agoniste 5-HT1A, alternative légère au TAG sans dépendance physique.

*Benzodiazépines* — jamais en première intention en raison du risque de dépendance et tolérance. Réservées à l'urgence (crise panique sévère) ou transition court terme (< 4 semaines) pendant attente d'efficacité ISRS. Alprazolam, lorazépam dosages faibles. Un piège ECN courant : un énoncé glorifiant les benzodiazépines comme traitement de fond → réponse correcte : « non, ISRS ».

*Bêtabloquants* — propranolol (20-80 mg) utile pour contrôler les symptômes somatiques (tachycardie, tremblements) mais n'agit pas sur l'anxiété psychique. Donc : appoint, non traitement curatif.

Stratégies combinées. Les recommandations (HAS, UNESS) préconisent : sévérité légère-modérée → TCC seule (60-70 % de rémission). Sévérité modérée-sévère ou échec TCC seule → TCC + ISRS (remission >80 %). La durée de traitement pharmacologique est classiquement 6-12 mois après amélioration clinique, puis dégression progressive.

Les annales ECN 2016-2024 montrent des pièges classiques sur l'item 73. Les voici, listés selon leur fréquence.

Piège 1 : confondre agoraphobie et peur des espaces ouverts. L'énoncé décrit un patient évitant les magasins, transports, foules. La réponse tentante : « phobie sociale ». Correcte : agoraphobie (peur de l'absence d'issue, non peur du jugement d'autrui).

Piège 2 : assimiler anxiété physiologique légitime à trouble anxieux. Un interne en première garde nerveux, un orateur stressé avant une présentation n'a pas un trouble anxieux si la réaction est proportionnée et sans impact fonctionnel durable. Critère clé : durée 6 mois + impact fonctionnel.

Piège 3 : surdosage de benzodiazépines. L'énoncé propose « traitement par alprazolam, 2 mg/jour indéfiniment ». Réponse correcte : « déconseillé, risque de dépendance ; débuter ISRS, benzodiazépines max 4 semaines ».

Piège 4 : oublier d'éliminer l'hyperthyroïdie. Très classique : un jeune patient anxieux, tachycarde, avec tremblements. Avant de crier « trouble panique », il faut TSH. Nombreux énoncés ECN le rappellent.

Piège 5 : confondre DSM-5 et critères arbitraires. Les critères DSM-5 sont précis (4/13 pour panique, 3/6 pour TAG, etc.). Ne pas inventer de seuil : une anxiété avec 2/6 symptômes du TAG ne remplit pas les critères, même si elle est gênante.

Piège 6 : assurer l'efficacité de l'exposition avant 4 semaines d'ISRS. Les ISRS mettent 2-4 semaines pour agir. Un énoncé disant « patient toujours anxieux après 1 semaine de sertraline → échec » est faux. Continuez minimum 6-8 semaines avant d'évaluer.

L'item 73 est un sujet à apprentissage systématique : il y a peu de raisonnement médical complexe, beaucoup de mémorisation. Ask Amélie ECN offre une approche structurée pour le maîtriser.

Annales corrigées 2016-2024. Les 40+ questions tombées sur l'item 73 couvrent ces domaines récurrents : diagnostic différentiel panique vs. TAG (50 % des annales), critères DSM-5 (30 %), traitement pharmacologique (40 %), reconnaissance de pièges organisationnels (30 %). Revisiter les annales corrigées permet de repérer les formulations piégées.

Dossiers progressifs Ask Amélie ECN. Les dossiers de niveau intermédiaire et avancé immergent dans des scénarios : patient ventilant une anxiété sans critères complets, patient avec anxiété + comorbidité somatique (HTA, trouble du sommeil), patient en attente d'ISRS. Ces dossiers entraînent à juger rapidement si les critères sont remplis.

IA tuteur personnalisée. L'IA signale vos lacunes : avez-vous bien assimilé la distinction TAG vs panique ? Méconnaissez-vous les délais d'action des ISRS ? Une relecture ciblée des sections correspondantes dans les recommandations (HAS, SIDES) consolidera votre préparation.

Mnémoniques utiles. Pour retenir les 13 symptômes de panique : *Paniques Terrifiant Délirantes Étouffants* (palpitations, tremblements, dyspnée, étouffement), *NauséeS Vertiges DéPERsonnalisation* (nausées, vertiges, dépersonnalisation), *Peur Perte de contrôle Mort* (peur mourir, peur perdre contrôle). Pour TAG : *TFA-ICS* (Tension, Fatigue, Agitation, Irritabilité, Concentration, Sommeil). Créez les vôtres lors de votre révision.

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