ECN Item 74 — Tentative de suicide : diagnostic et prise en charge R2C 2026

Une tentative de suicide (TS) est un acte intentionnel d'auto-mutilation ou d'auto-intoxication, avec intention suicidaire, qu'il y ait ou non passage à l'acte létal. Elle se distingue de l'idée suicidaire (pensée récurrente de la mort) et du geste sans intention réelle (automutilation, tentative paradoxale).

En France, environ 60 000 tentatives de suicide sont rapportées annuellement aux urgences, avec une létalité variant de 1 à 5 % selon la méthode. L'incidence est plus élevée chez les femmes (sexe ratio 1:3), mais la mortalité est 3 à 4 fois plus importante chez l'homme (méthodes plus violentes). L'âge médian se situe autour de 35-40 ans, avec un pic secondaire chez les adolescents (15-24 ans).

On distingue classiquement :

• TS par empoisonnement (60-70 % : médicaments, produits chimiques)
• TS par pendaison ou armes (10-15 %)
• TS par immersion ou chute (5-10 %)
• TS mixtes

La sévérité de la TS ne corrèle pas toujours avec l'intention suicidaire réelle. Une tentative apparemment « peu grave » peut refléter une intention suicidaire majeure mais une connaissance imparfaite de la létalité ; inversement, une tentative « grave » peut survenir dans un trouble de l'humeur limite avec ambivalence marquée.

L'évaluation du risque suicidaire repose sur l'identification de facteurs de risque statiques (immuables) et dynamiques (évolutifs).

Facteurs de risque statiques majeurs :

• Sexe masculin (mortalité accrue)
• Âge extrême (adolescents, sujets âgés)
• Antécédents de tentative(s) de suicide (multiplicateur majeur du risque : 30 à 40 % des décédés par suicide ont une TS antérieure)
• Antécédents personnels de trouble psychiatrique (dépression, trouble bipolaire, schizophrénie, trouble de la personnalité borderline)
• Antécédents familiaux de suicide
• Isolement social, célibat ou séparation récente
• Chômage ou précarité économique
• Antécédents d'abus (alcool, drogues, violence sexuelle)
• Affections médicales chroniques (douleurs chroniques, VIH, cancers, insuffisance rénale chronique)

Facteurs de risque dynamiques (à rechercher activement) :

• Idées suicidaires actuelles, plans suicidaires précis, intention affirmée
• Dépression, anhédonie, sentiment de culpabilité envahissant
• Agitation, impulsivité, colère
• Dérèglement du sommeil, réduction importante du sommeil
• Accès à des moyens de suicide (armes à feu, produits toxiques)
• Événement de vie récent : deuil, rupture, licenciement, diagnostic grave
• Sentiment d'isolement ou d'indignité

Signes d'alerte comportementaux :

• Rédaction d'une lettre d'adieu
• Donation ou partage d'objets personnels importants
• Discussions répétées sur la mort ou la fin de vie
• Amélioration anormale après dépression sévère (paradoxalement, le risque augmente quand le patient retrouve assez d'énergie pour passer à l'acte)
• Recherche de moyens létaux, consultation de sites pro-suicide

La prise en charge initiale suit une approche structurée en trois temps : stabilisation, évaluation, décision.

1. Stabilisation rapide (les 10 premières minutes)

Traiter d'abord les complications biologiques et toxicologiques de la TS elle-même, indépendamment de l'évaluation psychiatrique. Mise en place de l'accès IV, monitorage cardio-respiratoire, mesure de la saturation et du pouls, évaluation rapide de la conscience (Glasgow). En cas d'intoxication alcoolique ou toxicologique, correction des déséquilibres électrolytiques, soutien respiratoire si nécessaire, lavage gastrique (si ingestion datant de moins de 6 heures) ou charbon activé selon la substance et le délai.

2. Histoire détaillée et examen psychiatrique (15-30 minutes après stabilisation)

Interroger le patient seul, dans un cadre garantissant la confidentialité. Poser les questions sans détour :

• *« Aviez-vous l'intention de vous tuer ? »* → mesure directe de l'intention suicidaire
• *« C'était un accident ou intentionnel ? »*
• *« Pensez-vous que c'était grave ? »* → discrimination entre intention et expectation de létalité
• *« Qu'avez-vous ressenti juste avant ? Qu'espériez-vous ? »* → comprendre la motivation (fuite d'une situation, punition, appel au secours)
• *« Avez-vous des pensées suicidaires maintenant ? »*
• *« Avez-vous un plan ? »*

Réaliser un mini examen psychiatrique :

• État de conscience et orientation
• Humeur et affect (dépression, agitation, apathie)
• Contenu du discours (idées suicidaires, culpabilité, perceptions anormales)
• Pensée formelle (cohérence, délire, logique)
• Insight et jugement (le patient reconnaît-il avoir eu une conduite auto-destructrice ?)

3. Consultation psychiatrique obligatoire

Tout patient ayant présenté une TS doit être évalué par un psychiatre ou un médecin formé à la psychiatrie d'urgence avant toute décision de sortie. Même si la « tentative » est jugée « manipulatrice » ou « peu grave » par les urgentistes, une évaluation psychiatrique reste indispensable : le rôle du service d'urgence n'est pas de juger l'intention mais d'évaluer le risque résiduel.

Prise en charge somatique :

Elle est fonction de la nature et de la sévérité de la TS. En cas d'intoxication médicamenteuse (paracétamol, organophosphorés, etc.), appliquer les antidotes ou mesures de décontamination selon le produit. Effectuer un dosage sanguin de certaines substances-clés (acétaminophène, acide salicylique, métaux lourds selon contexte). En cas de geste auto-infligé violent (déchirure, brûlure, pendaison avec survival), mobiliser chirurgie ou réanimation selon les besoins.

Prévention des risques aux urgences :

• Isolement suicidaire : chambre privée si possible, aucun accès à des objets pointus, cordes ou produits toxiques. Un accompagnant (soignant ou proche de confiance) doit rester présent.
• Surveillance continue jusqu'à la décision de sortie ou d'hospitalisation.
• Interdire l'automédication : vérifier que le patient n'a accès à ses médicaments personnels.

Communication avec le patient :

Avoir une posture empathique, non-jugeante. Éviter les phrases comme « pourquoi avez-vous gâché vos talents ? » ou « vous auriez dû y penser avant ». Reconnaître la souffrance, valoriser chaque pas vers la sécurisation. Expliquer l'hospitalisation, si elle est proposée, comme un *outil de sécurité et de traitement*, non comme une punition.

Rôle de l'entourage :

Demander aux proches si d'autres facteurs de stress sont identifiables, si des substances toxiques restent accessibles au domicile. Suggérer un soutien familial et une implication progressive dans le plan thérapeutique (souvent, la famille est aussi en souffrance et peut devenir un levier thérapeutique majeur).

L'évaluation du risque suicidaire répond à une question clinique claire : *« Quel est le risque de récidive à court terme (jours-semaines) ? »*

Outils d'aide à la décision :

La Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) est fréquemment utilisée aux urgences pour structurer l'évaluation. Elle comporte 10 questions graduées évaluant l'idéation suicidaire (fréquence, intensité, contrôle) et les comportements suicidaires (planification, tentative, degré de préparation). Un score élevé oriente fortement vers l'hospitalisation.

D'autres outils existent (SAD PERSONS, MSSI-95) mais ne remplacent pas le jugement clinique humain.

Critères d'hospitalisation (consensus international) :

• Risque très élevé : intention suicidaire affirmée, plan précis, moyens accessibles → hospitalisation d'office quasi systématique
• Risque modéré à élevé : antécédents de TS, idées persistantes, fragilité psycho-sociale → hospitalisation fortement recommandée
• Risque faible : première TS impulsive, contexte précis et résolvable, soutien familial solide, excellente insertion sociale → sortie possible avec suivi ambulatoire STRICT (consultation psychiatrique sous 48-72 h, accord du patient, garanties de sécurité)

Cadre juridique français :

Un patient présentant une TS et non consentant à l'hospitalisation peut être hospitalisé d'office en vertu de l'article L. 3212-1 du Code de la santé publique si son état présente un danger pour lui-même ou autrui. L'hospitalisation d'office dure jusqu'à 72 heures, après quoi une demande de tiers ou une décision du préfet est nécessaire pour prolonger. Le patient doit être informé de ses droits (droit à la visite, contact d'un avocat, appel devant le juge d'instance).

Après stabilisation :

Une fois l'évaluation complétée, trois scénarios : 1. Hospitalisation psychiatrique complète (patient admis en service de psychiatrie générale ou spécialisée) 2. Hospitalisation de jour (visite quotidienne, retour au domicile la nuit) — réservée aux patients avec bon soutien familial et risque modéré 3. Suivi ambulatoire renforcé — consultations rapprochées (psychiatre ou médecin généraliste), possible renfort par infirmier à domicile, numéro d'urgence clause en cas de péjoration

Traitement pharmacologique :

Il s'adresse d'abord au trouble psychiatrique sous-jacent. Aucun psychotrope ne prévient magiquement le suicide ; l'objectif est de traiter la dépression, l'anxiété, l'impulsivité ou les hallucinations qui l'alimentent.

• Dépression majeure : ISRS de première intention (sertraline 50-200 mg, paroxétine 20-60 mg, citalopram max 40 mg en monothérapie du fait du risque QT). Délai d'action : 3-4 semaines. Un antidépresseur tricyclique (amitriptyline) en 2ème intention ou si comorbidités.
• Trouble bipolaire : lithium (débat sur l'efficacité anti-suicide, mais reste la référence) ou anticonvulsivants (valproate, lamotrigine). Monitorage étroit (lithiémie, fonction rénale, TSH).
• Schizophrénie avec idéation suicidaire : antipsychotiques atypiques (olanzapine, aripiprazole), parfois risperidone. Attention au risque dystonique in situ aux urgences.
• Trouble borderline : pas de psychotrope spécifique, mais traitement de l'impulsivité (ISRS) et de l'agitation (anxiolytiques court terme, anticonvulsivants) si pertinent.
• Alcoolodépendance associée : sevrage, naltrexone ou acamprosate, psychiatrie addictive parallèle.

Les anxiolytiques (benzodiazépines) sont utiles en phase aiguë pour contenir l'agitation, mais doivent être arrêtés progressivement : risque de dépendance et de potentialisation suicidaire à long terme (effet désinhibiteur paradoxal).

Psychothérapies associées :

• Thérapie comportementale et cognitive (TCC) : efficacité démontrée dans la dépression et les tentatives de suicide répétées. Travail sur les pensées automatiques, identification des situations à risque, développement d'une boîte à outils de coping.
• Thérapie interpersonnelle : utile si isolement social ou conflits relationnels majeurs.
• Psychodynamique brève : parfois indiquée pour les TS avec motivation subjective ou appel au secours.
• Psychoéducation : expliquer au patient et sa famille la maladie, les facteurs de rechute, l'adhésion au traitement.

Suivi ambulatoire structuré :

Une fois sortis des urgences ou de l'hospitalisation, les patients requièrent un suivi régulier : consultations psychiatriques (toutes les 2-4 semaines initialement), entretiens infirmiers de soutien, médecin généraliste impliqué. Évaluation de l'adhésion aux traitements, vigilance sur les signes de rechute, soutien psychosocial (logement, emploi, lien social).

Prévention secondaire :

Identifier et traiter les facteurs de risque modifiables : alcool, cannabis, stress chronicisé, isolement. Garantir l'accès à des ressources (numéro d'urgence psychiatrique, sites d'aide, associations d'entraide). Impliquer la famille ou un pair de confiance comme réseau de soutien.

Pièges classiques à l'examen :

1. Confondre intention suicidaire et gravité de la tentative. Un patient qui avale 5 comprimés en croyant que « c'est une dose mortelle » a une intention suicidaire réelle, même si la dose est finalement non-toxique. Conversely, une tentative par pendaison peut survenir dans un contexte d'ambivalence majeure (la corde casse, quelqu'un intervient, etc.). L'intention est le critère clé, pas le résultat.

2. Négliger la consultation psychiatrique en urgence. Même un patient « hostile », « manipulateur » ou qui « menace » doit être évalué psychiatriquement. Ce n'est pas au service d'urgence de juger la bonne foi : c'est de protéger.

3. Oublier les facteurs de risque à long terme dans la prise de décision. Un patient avec antécédents de TS multiples a un risque résiduel majeur même s'il « semble bien » le jour J. L'admission en hospitalisation psychiatrique est fortement recommandée.

4. Mésestimer l'impulsivité et l'accès aux moyens. Un patient déprimé qui vit seul, a une arme chez lui et pense isolément au suicide pendant des semaines présente un risque extrêmement élevé. L'hospitalisation s'impose.

5. Sous-évaluer le risque chez les adolescents ou sujets âgés. Les TS chez l'adolescent sont souvent jugées « impulsives » ou « pour appeler au secours » — à tort. La létalité est réelle, surtout si méthode violente. Chez le sujet âgé, même une tentative "modérée" signale un risque de décès par suicide beaucoup plus élevé que dans la population générale (le sujet âgé a moins de « chances » d'être sauvé).

6. Ignorer la comorbidité alcoolique. L'alcoolodépendance amplifie le risque suicidaire d'un facteur 5 à 10. Un dépressif qui boit est un candidat prioritaire à l'hospitalisation.

7. Oublier la suite après sortie. Même sans hospitalisation, il faut programmer une consultation psychiatrique sous 48-72 heures, un suivi régulier, et renforcer les liens sociaux. L'absence de suivi augmente drastiquement le risque de récidive.

8. Différencier ECN/EDN. Depuis 2024, l'ECN s'appelle officiellement EDN (Épreuves dématérialisées nationales), mais le terme ECN reste largement utilisé et c'est sur ce libellé qu'Ask Amélie ECN organise ses contenus. Attendez-vous à ce que l'item soit posé sous l'une ou l'autre dénomination.

Cas pratique classique : Une femme de 35 ans, déprimée depuis 6 mois, avale 10 comprimés d'amitriptyline, se présente aux urgences 2 h après, déjà repentante, disant qu'elle n'y a pas vraiment cru, elle voulait juste « dormir longtemps ». Traitement somatique rapide : charbon activé, surveillance cardiaque, dosage amitriptyline normal. Mais sa TS précédente 2 ans avant, son célibat, son chômage, et ses idées suicidaires actuelles justifient une hospitalisation d'emblée. Le jugement « elle n'y croyait pas vraiment » serait une faute.

L'item 74 ECN teste votre capacité à transformer une urgence psychiatrique en opportunité thérapeutique. Le médecin d'urgence ou le psychiatre doit, en quelques heures, stabiliser le patient, évaluer sans ambiguïté le risque résiduel, et décider d'une prise en charge proportionnée.

Cinq piliers à retenir :

1. Stabilisation somatique d'abord, évaluation psychiatrique ensuite. 2. L'intention suicidaire prime la gravité physique de la tentative. 3. Antécédents de TS = risque majeur de récidive. 4. Consultation psychiatrique obligatoire avant toute sortie, même si la tentative paraît « mineure ». 5. Suivi structuré post-hospitalisation est la clé de la prévention secondaire.

Ask Amélie ECN vous guide dans la consolidation de cet apprentissage avec une progression pédagogique fine : annales commentées de l'item 74, cas cliniques diversifiés (primo-tentative, récidiviste, comorbidités alcool/drogue, spécificités de l'adolescent et du sujet âgé), schémas décisionnels clairs et courtes vidéos d'experts. Vous y trouverez aussi le croisement avec les items connexes (150 : trouble dépressif, 341 : urgences psychiatriques, 346 : alcoolodépendance) pour une vision intégrée de la psychiatrie R2C.