ECN item 78 — Troubles du comportement alimentaire : guide complet R2C 2026

Le R2C 2022, calqué sur les critères du DSM-5 et de la CIM-11, distingue trois grandes entités que l'EDN évalue séparément : Voir aussi : guide médecine francophone 2026.

• L'anorexie mentale : restriction alimentaire volontaire, peur intense de prendre du poids, déni ou altération de la perception corporelle.
• La boulimie : crises alimentaires incontrôlées associées à des comportements compensatoires (vomissements provoqués, laxatifs, exercice excessif).
• L'hyperphagie boulimique : crises alimentaires récurrentes sans comportements compensatoires réguliers.

Sur le plan épidémiologique, l'anorexie mentale touche environ 0,5 à 1 % des femmes, avec un sex-ratio de 10 femmes pour 1 homme et un pic d'incidence entre 15 et 19 ans. La boulimie concerne 1 à 2 % des femmes avec un sex-ratio moins marqué. L'hyperphagie boulimique est la plus fréquente des trois entités (2 à 3 % de la population générale) et touche plus équitablement les deux sexes.

Point rang A incontournable : selon le CNPU, le taux de mortalité de l'anorexie mentale est estimé à 5–10 % à long terme (complications somatiques et suicide), ce qui en fait la pathologie psychiatrique la plus létale. Ce chiffre justifie à lui seul l'importance accordée à l'évaluation de la gravité dans tous les dossiers EDN sur les TCA.

Les trois critères diagnostiques DSM-5 de l'anorexie mentale sont à connaître par cœur — ils constituent le noyau dur du rang A :

Critère A — Restriction des apports énergétiques conduisant à un poids significativement bas pour l'âge, le sexe et le stade de développement. En pratique, un IMC < 17,5 kg/m² chez l'adulte est le seuil historiquement retenu, mais le R2C 2022 insiste sur la notion de « poids significativement bas » plutôt que sur un chiffre fixe.

Critère B — Peur intense de prendre du poids ou comportement persistant entravant la prise pondérale, même en situation de dénutrition avérée.

Critère C — Altération de la perception corporelle : le patient perçoit un surpoids inexistant ou nie la gravité médicale de son état. C'est ce déni qui complique la relation thérapeutique et justifie l'hospitalisation sous contrainte dans les cas les plus sévères.

Le DSM-5 distingue deux formes :

• Forme restrictive : restriction pure, sans crises de boulimie ni comportements purgatifs.
• Forme avec crises de boulimie/purge : présence d'épisodes de frénésie alimentaire et/ou de vomissements/laxatifs.

À l'examen clinique, les signes orienteurs sont : lanugo (duvet fin sur le tronc et les membres), acrocyanose, bradycardie, hypotension orthostatique, aménorrhée (qui n'est plus un critère DSM-5 mais reste cliniquement évaluée selon la HAS) et signe de Russell (callosités sur le dos de la main, commun à la boulimie par vomissements répétés).

Le bilan biologique systématique comprend : ionogramme sanguin (hypokaliémie, hyponatrémie), glycémie à jeun, NFS-plaquettes, bilan hépatique, phosphorémie et ECG (allongement du QT, arythmies sinusales).

La confusion entre boulimie et hyperphagie boulimique est le piège le plus fréquent sur l'item 78 à l'EDN. Elle impacte directement les questions sur les complications et le traitement.

Boulimie (DSM-5) :

• Crises alimentaires récurrentes avec perte de contrôle et absorption rapide d'une grande quantité de nourriture.
• Comportements compensatoires réguliers : vomissements provoqués (le plus fréquent), usage de laxatifs ou diurétiques, jeûne, exercice excessif.
• Fréquence : au moins une crise compensée par semaine pendant 3 mois.
• L'IMC n'est pas un critère — les patients boulimiques ont souvent un poids normal ou légèrement élevé.
• Signes évocateurs : érosions dentaires (acide gastrique), hypertrophie parotidienne bilatérale, hypokaliémie et alcalose métabolique hypochlorémique (vomissements répétés), signe de Russell.

Hyperphagie boulimique (BED) :

• Crises alimentaires identiques en intensité et en perte de contrôle.
• Absence de comportements compensatoires habituels — c'est la différence cardinale.
• Détresse marquée vis-à-vis des crises.
• Souvent associée à un surpoids ou une obésité.
• Complications liées à l'obésité associée : syndrome métabolique, diabète de type 2, dyslipidémies.

Conséquences pratiques pour l'EDN : hypokaliémie et alcalose métabolique = boulimie avec vomissements ; fluoxétine AMM = boulimie uniquement. Selon les retours étudiants sur les concours blancs, cette confusion est responsable de pertes de points systématiques sur les dossiers TCA transversaux.

Les complications somatiques des TCA constituent le rang A absolu de l'item 78. Les omettre dans un dossier EDN est éliminatoire.

Complications de l'anorexie mentale :

*Cardiovasculaires* : bradycardie sinusale (< 50 bpm), hypotension artérielle, allongement du QT avec risque de torsades de pointe et de mort subite par arythmie ventriculaire. L'ECG est donc obligatoire à l'admission et en suivi.

*Hydro-électrolytiques* : hypokaliémie (surtout si comportements purgatifs associés), hyponatrémie, hypophosphorémie (à surveiller particulièrement lors de la renutrition), hypoglycémie.

*Osseuses* : ostéopénie et ostéoporose précoce par déficit en œstrogènes et en IGF-1, avec risque de fractures de stress et de fractures pathologiques. La densitométrie osseuse est recommandée par la HAS après 6 mois d'aménorrhée.

*Endocriniennes* : aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (suppression de l'axe gonadotrope), hypercortisolisme réactionnel, perturbations thyroïdiennes (syndrome de basse T3).

Le syndrome de renutrition — urgence spécifique rang A : lors de la reprise alimentaire dans une anorexie sévère, la réintroduction des glucides entraîne un afflux intracellulaire brutal de phosphore, potassium et magnésium, provoquant des chutes plasmatiques sévères. Les conséquences sont potentiellement létales : arythmies cardiaques, insuffisance cardiaque congestive, encéphalopathie de Wernicke, convulsions. La prévention repose sur une renutrition progressive (augmentation graduelle sur 5–7 jours), une supplémentation systématique en phosphore, potassium, magnésium et thiamine (B1), et une surveillance électrolytique quotidienne pendant les 72 premières heures.

Complications de la boulimie : érosions dentaires, oesophagite peptidique, syndrome de Mallory-Weiss (lacération oeso-cardiale lors des vomissements), hypokaliémie et alcalose métabolique hypochlorémique, hypertrophie des glandes parotides, signe de Russell.

Critères d'hospitalisation de l'anorexie mentale (rang A) :

*Somatiques* : IMC < 13 kg/m² chez l'adulte (ou signe d'urgence vitale), perte pondérale rapide (> 1 kg/semaine sur plusieurs semaines), bradycardie < 40 bpm, hypotension, syncopes, hypokaliémie < 3 mmol/L, hypoglycémie, allongement du QT > 450 ms.

*Psychiatriques* : risque suicidaire avéré, refus total de soins ambulatoires, contexte familial ne permettant pas la prise en charge à domicile.

La prise en charge ambulatoire reste la règle pour les formes légères à modérées, avec une équipe pluridisciplinaire obligatoire : psychiatre, médecin somaticien, diététicien, psychologue, assistante sociale.

Traitement de l'anorexie mentale :

• Aucun antidépresseur n'a démontré d'efficacité spécifique sur la prise de poids en phase aiguë d'anorexie : à ne pas prescrire sans indication psychiatrique associée (dépression avérée).
• Thérapie familiale de type Maudsley : recommandée en première ligne par la HAS chez l'adolescent — c'est la thérapie la mieux évaluée dans cette tranche d'âge.
• TCC (thérapie cognitivo-comportementale) : indiquée chez l'adulte.
• Objectif de restauration pondérale : 0,5 à 1 kg/semaine en ambulatoire, 1 kg/semaine en hospitalisation complète. Le contrat de poids est un outil central mais nécessite un consentement éclairé et un cadre thérapeutique solide.

Traitement de la boulimie :

• TCC en première ligne : efficacité de niveau de preuve 1 selon la HAS et les méta-analyses internationales, réduction des crises de 50 à 70 %.
• Fluoxétine 60 mg/j : seul médicament ayant l'AMM en France dans la boulimie nerveuse. Cette dose est trois fois supérieure à la dose antidépressive standard (20 mg/j) — piège classique EDN. Pas d'AMM dans l'anorexie, pas d'AMM dans l'hyperphagie boulimique.
• Hospitalisation non systématique, réservée aux complications somatiques sévères.

Traitement de l'hyperphagie boulimique : TCC et thérapies interpersonnelles constituent le traitement de référence. Prise en charge concomitante de l'obésité si nécessaire. Aucune molécule n'a d'AMM spécifique en France pour cette indication.

Ask Amélie ECN a construit des dossiers progressifs entièrement dédiés à l'item 78, avec les mises à jour 2022 du référentiel CNPU, correction détaillée et IA tuteur qui cible les erreurs récurrentes sur les critères d'hospitalisation et le traitement médicamenteux.

L'item 78 est statistiquement mal traité dans les concours blancs, non par méconnaissance des entités, mais par confusion sur les détails qui font la différence : dose de fluoxétine, forme d'anorexie avec ou sans purge, syndrome de renutrition oublié, critères d'hospitalisation incomplets.

Étape 1 — Ancrer la nosologie DSM-5 : maîtriser les trois critères de l'anorexie, la distinction boulimie / hyperphagie boulimique, les deux formes d'anorexie (restrictive vs avec purge). C'est la grille de lecture de tout dossier TCA.

Étape 2 — Systématiser l'évaluation de gravité : dans chaque question sur un TCA, réfléchir d'emblée à IMC, fréquence cardiaque, pression artérielle, ionogramme, ECG. Le jury attend que la gravité somatique soit évaluée avant de proposer un traitement.

Étape 3 — Ne pas confondre les traitements : TCC pour les trois formes, thérapie Maudsley chez l'adolescent anorexique, fluoxétine 60 mg uniquement dans la boulimie, aucun antidépresseur validé seul dans l'anorexie sans comorbidité.

Étape 4 — Anticiper le syndrome de renutrition : dès qu'un dossier implique une hospitalisation pour anorexie sévère, le syndrome de renutrition est attendu. Le nommer, décrire sa prévention et citer la surveillance phosphorémique donne les points de différenciation.

Étape 5 — S'entraîner sur les dossiers transversaux : les TCA apparaissent régulièrement dans les annales ECN-EDN 2016-2024 sous forme de dossiers croisant psychiatrie, médecine interne et pédiatrie. Les annales corrigées disponibles sur Ask Amélie ECN permettent de travailler exactement ce format, avec feedback instantané sur chaque réponse.