Pericardite aigue : reconnaitre les symptomes et bien la traiter
La pericardite aigue est une inflammation du pericarde, l'enveloppe qui entoure le coeur. C'est la cause la plus frequente de douleur thoracique aigue chez le sujet jeune. Savoir la reconnaitre et la distinguer d'un infarctus du myocarde est un reflexe clinique essentiel pour l'ECN.
Qu'est-ce que le pericarde ?
Le pericarde est un sac a double paroi qui entoure le coeur. Il est compose de deux feuillets : le pericarde visceral (colle au coeur) et le pericarde parietal (feuillet externe). Entre les deux se trouve la cavite pericardique, qui contient normalement 15 a 50 mL de liquide lubrifiant.
L'inflammation de ces feuillets provoque la pericardite. Lorsqu'un epanchement liquidien s'accumule dans la cavite pericardique, on parle de pericardite avec epanchement.
Les symptomes de la pericardite aigue
Le tableau clinique associe classiquement :
- Douleur thoracique retrosternale : c'est le symptome cardinal. Elle est augmentee a l'inspiration profonde, en decubitus dorsal et a la toux. Elle est diminuee en anteflexion (penche en avant). Cette position antalgique est quasi-pathognomonique.
- Fievre moderee : 38-38.5 C, souvent precedee d'un syndrome grippal (etiologie virale dans 80% des cas)
- Dyspnee : en cas d'epanchement abondant comprimant le coeur
- Frottement pericardique : bruit auscultatoire pathognomonique, superficiel, systolo-diastolique, comparee au "bruit de cuir neuf". Il est inconstant (30% des cas) et fugace.
QCM 1 : Quel signe clinique est pathognomonique de la pericardite aigue ?
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Reponse B. Le frottement pericardique est un bruit pathognomonique de pericardite. Il est superficiel, mesocardiaque, et varie avec la position du patient. La turgescence jugulaire et le pouls paradoxal sont des signes de tamponnade (complication).
Diagnostic : les 4 criteres
Le diagnostic de pericardite aigue repose sur la presence d'au moins 2 criteres parmi 4 (recommandations ESC 2015) :
- Douleur thoracique typique : retrosternale, majoree a l'inspiration, soulagee en anteflexion
- Frottement pericardique
- Modifications ECG : sus-decalage ST diffus, concave vers le haut, sans image en miroir, avec sous-decalage du segment PQ
- Epanchement pericardique nouveau ou aggravement a l'echographie cardiaque
L'ECG de la pericardite : 4 stades
L'ECG evolue en 4 stades successifs :
- Stade 1 (J1-J7) : sus-decalage ST concave, diffus, sans miroir + sous-decalage PQ
- Stade 2 (S1) : normalisation du ST, aplatissement des ondes T
- Stade 3 (S2-S3) : inversion diffuse des ondes T
- Stade 4 (S4+) : normalisation complete
La difference essentielle avec l'infarctus : le sus-decalage ST de la pericardite est concave (en selle) et diffus (non systematise a un territoire coronaire), alors que celui de l'infarctus est convexe et systematise avec miroir.
QCM 2 : Quel element ECG differencie la pericardite du SCA ST+ ?
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Reponse B. Le sus-decalage ST de la pericardite est concave vers le haut, diffus (touche plusieurs territoires), et sans image en miroir. Dans le SCA ST+, il est convexe, systematise a un territoire coronaire, et avec miroir. Le sous-decalage PQ est aussi specifique de la pericardite.
Bilan biologique
- CRP : elevee (syndrome inflammatoire)
- Troponine : peut etre moderement elevee si myopericardite associee (atteinte du myocarde). Une troponine tres elevee oriente vers un SCA.
- NFS, ionogramme, creatinine : bilan standard
- Hemocultures si fievre elevee (eliminer endocardite)
Etiologies
Causes frequentes
- Virale (80-90%) : enterovirus (Coxsackie), adenovirus, EBV, CMV. Le plus souvent, on ne recherche pas le virus car ca ne change pas la prise en charge.
- Idiopathique : souvent virale non documentee
- Auto-immune : lupus, polyarthrite rhumatoide, sclerodermie
Causes a ne pas manquer
- Tuberculeuse : y penser si epanchement abondant, AEG, contexte endemique. Necessite ponction pericardique avec culture et PCR BK.
- Neoplasique : metastases (poumon, sein), lymphome
- Post-infarctus : precoce (J1-J3, pericardite epistenocardique) ou tardive (syndrome de Dressler, J15-J90)
- Insuffisance renale : pericardite uremique
Traitement
Pericardite aigue simple (90% des cas)
- Repos : arret du sport pendant 3 mois minimum
- AINS : ibuprofene 600mg x3/j pendant 1-2 semaines (ou aspirine 750-1000mg x3/j)
- Colchicine : 0.5mg x2/j pendant 3 mois. C'est le traitement cle qui reduit les recidives de 50%.
- Protection gastrique : IPP si AINS prolonges
Ce qu'il ne faut PAS faire
- Pas de corticoides en premiere intention : ils augmentent le risque de recidive et de corticodependance. Reserves aux formes auto-immunes ou en cas de contre-indication aux AINS.
- Pas d'anticoagulants : risque d'hemopericarde
QCM 3 : Pourquoi les corticoides sont deconseilles en premiere intention dans la pericardite aigue ?
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Reponse B. Les etudes montrent que les corticoides en premiere intention augmentent significativement le taux de recidive et creent une corticodependance. Le traitement de reference est AINS + colchicine. Les corticoides sont reserves aux formes refractaires ou auto-immunes.
Complications : la tamponnade
La tamponnade est l'urgence vitale de la pericardite. Elle survient quand l'epanchement pericardique comprime les cavites cardiaques droites, empechant le remplissage du coeur.
Signes de tamponnade :
- Triade de Beck : hypotension + turgescence jugulaire + bruits du coeur assourdis
- Pouls paradoxal : chute de la PAS > 10 mmHg a l'inspiration (le pouls diminue a l'inspiration)
- Signe de Kussmaul : augmentation paradoxale de la pression veineuse jugulaire a l'inspiration
- Tachycardie, dyspnee, signes de choc
Traitement : drainage pericardique en urgence (pericardocentese sous echoguidage).
Pour l'ECN : les points cles a retenir
- Douleur thoracique soulagee en anteflexion = pericardite jusqu'a preuve du contraire
- ECG : sus-decalage ST concave, diffus, sans miroir + sous-decalage PQ
- Traitement : AINS + colchicine (pas de corticoides en 1ere intention)
- Complication grave : tamponnade (triade de Beck + pouls paradoxal)
- Arret du sport 3 mois
- Etiologie virale dans 80-90% des cas (bilan etiologique minimal si forme typique du sujet jeune)
Questions frequentes
Quelle est la difference entre pericardite et infarctus ?
La douleur de pericardite augmente a l'inspiration et diminue en anteflexion. L'infarctus donne une douleur constrictive irradiant au bras gauche. L'ECG montre un sus-decalage ST concave diffus en pericardite vs convexe systematise en infarctus.
La pericardite est-elle grave ?
La pericardite aigue simple guerit en 1-2 semaines. Le risque principal est la tamponnade (compression cardiaque par epanchement). Les signes d'alerte sont : dyspnee, turgescence jugulaire, hypotension.
Peut-on faire du sport avec une pericardite ?
Non. L'arret du sport est recommande pendant 3 mois minimum apres une pericardite aigue, pour eviter les recidives et le risque de myocardite associee.
Quel est le traitement de premiere intention ?
AINS (ibuprofene 600mg x3/j ou aspirine 1g x3/j) + colchicine (0.5mg x2/j) pendant 3 mois. Les corticoides sont a eviter en premiere intention car ils augmentent les recidives.