Colique nephretique : que faire en urgence et comment la traiter
La colique nephretique est une douleur lombaire brutale causee par un calcul urinaire bloquant l'uretere. C'est une urgence frequente aux urgences et un item incontournable de l'ECN. La prise en charge initiale repose sur les AINS, pas sur l'hydratation.
Qu'est-ce qu'une colique nephretique ?
La colique nephretique (CN) est un syndrome douloureux aigu lie a la mise en tension brutale de la voie excretrice renale (uretere, bassinet) en amont d'un obstacle. Dans 80% des cas, l'obstacle est un calcul urinaire (lithiase). Voir aussi : items EDN infectiologie.
En France, la colique nephretique represente 1 a 2% des passages aux urgences. L'incidence est de 1-2/1000 habitants/an, avec un pic entre 30 et 50 ans et une predominance masculine (sex-ratio 2-3:1).
Symptomes : comment reconnaitre la colique nephretique
Le tableau clinique est tres evocateur :
- Douleur lombaire unilaterale : brutale, intense (EVA 8-10/10), irradiant vers la fosse iliaque et les organes genitaux externes (trajet de l'uretere)
- Agitation : le patient ne trouve pas de position antalgique (contrairement aux douleurs peritoneales ou le patient est immobile)
- Nausees et vomissements : reflexe vagal frequent
- Signes urinaires : pollakiurie, brulures mictionnelles, hematurie microscopique
- Pas de fievre : si fievre > 38 C = pyelonephrite obstructive, URGENCE CHIRURGICALE
Le toucher rectal et l'examen gynecologue sont normaux (diagnostic differentiel important).
QCM 1 : Devant une colique nephretique febrile (39 C), quelle est la priorite ?
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Reponse C. La colique nephretique febrile est une pyelonephrite obstructive = urgence medico-chirurgicale. Il faut drainer les urines en urgence (sonde JJ ou nephrostomie) ET demarrer une antibiotherapie IV. La lithotritie est contre-indiquee en phase infectieuse. C'est une erreur eliminatoire a l'ECN.
Imagerie : quel examen demander ?
En urgence
- Scanner abdomino-pelvien sans injection : examen de reference. Sensibilite > 95%. Visualise le calcul, sa taille, sa position, et les signes indirects (dilatation des cavites, infiltration perirenale).
- Echographie renale : en premiere intention chez la femme enceinte et l'enfant. Montre la dilatation des cavites mais ne voit pas toujours le calcul.
L'ASP (radiographie d'abdomen sans preparation)
Seul, il est insuffisant (sensibilite 50%). Mais il reste utile pour le suivi des calculs radio-opaques (calcium). Les calculs d'acide urique sont radiotransparents (invisibles a l'ASP).
Types de calculs urinaires
- Oxalate de calcium (75%) : les plus frequents, radio-opaques
- Phosphate de calcium (10%) : radio-opaques, favorises par l'hyperparathyroidie
- Acide urique (10%) : radiotransparents, dissolubles par alcalinisation des urines (pH > 6.5)
- Struvite (5%) : calculs infectieux (Proteus), coralliformes
- Cystine (1%) : maladie genetique (cystinurie), recidivants
QCM 2 : Un calcul radiotransparent a l'ASP oriente vers quel type ?
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Reponse C. Les calculs d'acide urique sont les seuls calculs radiotransparents frequents. Avantage : ils sont dissolubles par alcalinisation des urines (eau de Vichy, citrate de potassium). Les calculs calciques (oxalate, phosphate) et de struvite sont radio-opaques.
Traitement de la crise
En premiere intention
- AINS IV : ketoprofene 100mg IV (Profenid) = traitement de reference. Les AINS reduisent l'oedeme ureteral et la douleur. Ils sont superieurs a la morphine pour la colique nephretique.
- Antalgiques : paracetamol IV en complement. Morphine IV si douleur resistante aux AINS.
- Restriction hydrique pendant la crise (ne PAS boire beaucoup, contrairement aux idees recues)
- Anti-emetiques si nausees
Erreur classique
L'hyperhydratation pendant la crise est une erreur. Boire beaucoup augmente la pression en amont de l'obstacle et aggrave la douleur. La restriction hydrique est recommandee pendant la phase aigue.
Indications chirurgicales
La chirurgie (ou derivation urinaire) est indiquee en urgence dans 4 situations :
- Colique nephretique febrile (pyelonephrite obstructive) : derivation en urgence + ATB
- Anurie (calcul bilateral ou rein unique)
- Douleur resistante aux antalgiques de palier 3
- Rupture de la voie excretrice (urinome)
En dehors de l'urgence, les techniques sont :
- Lithotritie extracorporelle (LEC) : pour les calculs < 2 cm, dans le rein
- Ureteroscopie souple + laser : pour les calculs ureteraux ou renaux jusqu'a 2 cm
- Nephrolithotomie percutanee (NLPC) : pour les calculs > 2 cm ou coralliformes
QCM 3 : Quel est le traitement antalgique de reference de la colique nephretique ?
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Reponse C. Les AINS IV (ketoprofene 100mg) sont le traitement de reference car ils agissent sur l'oedeme ureteral en plus de la douleur. Ils sont superieurs a la morphine en termes d'efficacite. Le phloroglucinol (Spasfon) n'a pas d'efficacite demontree dans la colique nephretique.
Prevention des recidives
- Hydratation abondante : 2-3 L/j (objectif diurese > 2L/j)
- Reduire le sel (< 6g/j) et les proteines animales
- Bilan metabolique apres le 2e episode : calciurie, uricurie, oxalurie, citraturie, pH urinaire
- Calculs d'acide urique : alcalinisation des urines (citrate de potassium, eau de Vichy)
- Tamiser les urines pour recuperer le calcul et l'analyser (spectrophotometrie infrarouge)
Questions frequentes
Faut-il boire beaucoup d'eau pendant une colique nephretique ?
Non, en phase aigue il faut restreindre les boissons. L'hyperhydratation augmente la pression en amont de l'obstacle et aggrave la douleur. Apres la crise, une hydratation abondante (2-3L/j) est essentielle pour prevenir les recidives.
Quand aller aux urgences ?
Il faut aller aux urgences en cas de fievre (pyelonephrite obstructive), anurie, douleur resistante aux antalgiques, ou grossesse en cours.
Le calcul part-il toujours tout seul ?
80% des calculs de moins de 6mm s'evacuent spontanement en quelques jours. Au-dela de 6mm, une intervention urologique est souvent necessaire.
Comment prevenir les recidives ?
Boire 2-3 litres d'eau par jour, reduire le sel et les proteines animales, limiter les aliments riches en oxalate. Un bilan metabolique est recommande apres le 2e episode.
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