Vertiges : les 6 causes les plus frequentes et quand s'inquieter vraiment
Les vertiges representent 5% des consultations aux urgences. La plupart sont benins (VPPB, anxiete), mais certains signalent une atteinte neurologique grave (AVC du tronc cerebral). Savoir differencier vertige peripherique et vertige central est un reflexe clinique essentiel pour l'ECN.
Vertige rotatoire vs sensation de malaise
Le vrai vertige est rotatoire : le patient a l'impression que la piece tourne autour de lui (ou qu'il tourne dans la piece). Il est d'origine vestibulaire (oreille interne ou nerf vestibulaire).
Le "faux vertige" est une sensation d'instabilite, d'ebriete ou de malaise, sans mouvement rotatoire. Il est souvent d'origine cardiovasculaire (hypotension orthostatique), metabolique (hypoglycemie, anemie) ou anxieuse.
Cette distinction est fondamentale car elle oriente l'ensemble du bilan diagnostique.
Les 6 causes les plus frequentes
1. VPPB (Vertige Positionnel Paroxystique Benin) — 40% des vertiges
- Vertige bref (< 1 minute), intense, rotatoire
- Declenche par les changements de position de la tete (se coucher, se retourner dans le lit, lever la tete)
- Du au deplacement de cristaux (otolithes) dans les canaux semi-circulaires
- Diagnostic : manoeuvre de Dix-Hallpike (nystagmus rotatoire geotrope avec latence)
- Traitement : manoeuvre d'Epley (repositionnement des otolithes). Efficace dans 80% des cas.
2. Nevrite vestibulaire — le grand vertige
- Grand vertige rotatoire brutal, intense, avec nausees et vomissements
- Dure plusieurs jours (phase aigue 2-3 jours, amelioration progressive sur 3-6 semaines)
- Cause : inflammation virale du nerf vestibulaire (post-infectieuse)
- Pas de surdite associee (difference avec la labyrinthite)
- Traitement : antiemetiques en phase aigue, puis reeducation vestibulaire
3. Maladie de Meniere
- Triade : vertige rotatoire + acouphenes + surdite unilaterale de perception
- Crises recurrentes de 20 min a quelques heures
- Sensation de plenitude auriculaire
- Cause : hydrops endolymphatique (exces de liquide dans l'oreille interne)
- Traitement : regime hyposode, betahistine, diuretiques
QCM 1 : Quelle manoeuvre diagnostique est specifique du VPPB ?
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B. La manoeuvre de Dix-Hallpike est la manoeuvre diagnostique de reference du VPPB. Elle consiste a passer rapidement le patient de la position assise a la position couchee, tete tournee a 45 et en hyperextension. Positive si apparition d'un nystagmus rotatoire geotrope avec latence de quelques secondes et epuisement a la repetition.
4. Hypotension orthostatique
- Sensation vertigineuse (pas un vrai vertige rotatoire) au passage de couche/assis a debout
- Chute de la PAS >= 20 mmHg ou PAD >= 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever
- Causes : deshydratation, medicaments (antihypertenseurs, psychotropes), dysautonomie
- Diagnostic : test de lever (mesure de la PA couche puis debout a 1 et 3 min)
5. Vertiges anxieux et somatoformes
- Sensation d'instabilite permanente, de "tete qui tourne", sans vrai vertige rotatoire
- Souvent associes a : hyperventilation, palpitations, sensation d'etouffement
- Aggrave par les situations anxiogenes (foule, hauteur, transports)
- Diagnostic d'elimination : toujours exclure une cause organique d'abord
6. AVC du tronc cerebral ou du cervelet — l'urgence
- Vertige aigu + signes neurologiques = urgence vasculaire
- Le vertige peut etre le symptome inaugural d'un AVC de la fosse posterieure
- Diagnostic : IRM cerebrale en urgence (scanner souvent normal pour la fosse posterieure)
- Le test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) permet de differencier un vertige peripherique d'un vertige central au lit du patient
Vertige peripherique vs vertige central
| Critere | Peripherique (oreille) | Central (cerveau) |
|---|---|---|
| Intensite | Intense, rotatoire | Modere, instabilite |
| Nausees/vomissements | Intenses | Variables |
| Nystagmus | Horizonto-rotatoire, inhibe par la fixation | Multidirectionnel, non inhibe par la fixation |
| Surdite | Possible (Meniere, labyrinthite) | Rare |
| Signes neurologiques | Absents | Presents (diplopie, dysphagie, deficit moteur) |
| Head Impulse Test | Anormal (saccade de rattrapage) | Normal (inquietant si vertige severe) |
QCM 2 : Quel signe clinique differencie un vertige central d'un vertige peripherique ?
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B. La presence de signes neurologiques (diplopie, trouble de la deglutition, dysarthrie, deficit moteur ou sensitif, syndrome cerebelleux) oriente vers un vertige central (AVC, tumeur). Un vertige isole sans signe neurologique est le plus souvent peripherique. Le test HINTS est l'outil clinique le plus performant pour cette distinction.
Les signaux d'alerte neurologiques
Appeler le 15 (SAMU) si le vertige s'associe a :
- Diplopie (vision double)
- Trouble de la deglutition ou de la parole (dysarthrie)
- Deficit moteur ou sensitif d'un hemicorps
- Cephalee brutale inhabituelle
- Trouble de la marche avec lateropulsion
- Installation brutale chez un patient avec facteurs de risque cardiovasculaire
Bilan diagnostique
En premiere intention
- Examen clinique complet : otoscopie, manoeuvre de Dix-Hallpike, epreuve de Romberg, test HINTS, marche en etoile, recherche de nystagmus
- Test de lever (hypotension orthostatique)
- Audiometrie si surdite associee
Si suspicion de cause centrale
- IRM cerebrale (coupes axiales sur la fosse posterieure) — superieure au scanner
- Angio-IRM ou angioscanner des arteres vertebrales/basilaires si suspicion de dissection
QCM 3 : La triade de la maladie de Meniere associe :
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B. La maladie de Meniere est definie par la triade : vertige rotatoire en crises (20 min a quelques heures) + acouphenes unilateraux + surdite de perception unilaterale fluctuante. La surdite de perception (atteinte de l'oreille interne) se distingue de la surdite de transmission (atteinte de l'oreille moyenne) par l'audiometrie et les epreuves de Weber/Rinne.
Questions frequentes
Le VPPB est-il dangereux ?
Non. Le VPPB est la cause la plus frequente de vertiges et il est completement benin. Il se traite par la manoeuvre d'Epley, efficace dans 80% des cas. Il est du au deplacement de cristaux dans l'oreille interne.
Vertiges et fatigue : quel lien ?
La fatigue peut aggraver les vertiges. Mais l'association vertige + fatigue intense doit faire rechercher une anemie, une hypothyroidie, ou une hypotension orthostatique. Un bilan sanguin est recommande.
Quand aller aux urgences pour des vertiges ?
Les signaux d'alerte sont : vertige + diplopie, trouble de la parole ou de la deglutition, deficit moteur, cephalee brutale. Ces signes evoquent un AVC et necessitent d'appeler le 15.
Comment differencier vertige central et peripherique ?
Le vertige peripherique est rotatoire, intense, avec nystagmus inhibe par la fixation et sans signe neurologique. Le vertige central s'associe a des signes neurologiques et le nystagmus n'est pas inhibe par la fixation. Le test HINTS est l'outil clinique de reference.