Zona : reconnaitre les symptomes, comprendre la contagion et bien se traiter
Le zona est une reactivation du virus varicelle-zona (VZV) reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs. Il se manifeste par une eruption vesiculeuse douloureuse, unilaterale, suivant un dermatome. Le zona ophtalmique est une urgence. Item ECN incontournable en dermatologie et infectiologie.
Physiopathologie : pourquoi le virus se reactive
Apres la varicelle (primo-infection VZV), le virus reste dormant dans les ganglions sensitifs rachidiens ou des nerfs craniens, a vie. Lors d'une baisse de l'immunite cellulaire, le virus se reactive, chemine le long du nerf sensitif et provoque l'eruption dans le territoire du dermatome correspondant.
Les facteurs de reactivation sont : l'age (> 50 ans), le stress, l'immunodepression (VIH, chimiotherapie, corticotherapie), les maladies chroniques.
Symptomes du zona : les 3 phases
Phase prodromique (2-3 jours)
- Douleurs a type de brulure ou de decharges electriques dans le territoire du dermatome
- Paresthesies, prurit
- Parfois fievre moderee et malaise general
Phase eruptive (7-10 jours)
- Vesicules groupees en bouquet sur base erythemateuse
- Distribution metamérique unilaterale : ne depasse JAMAIS la ligne mediane (signe capital)
- Evolution : vesicules limpides puis troubles puis crouteuses (J7-J10)
- Douleur intense associee (brulure, lancinations)
- Localisations les plus frequentes : thoracique (T3-T12, 50% des cas), ophtalmique (V1, 10-15%), cervicale, lombaire
Phase de cicatrisation (2-4 semaines)
- Chute des croutes, cicatrices depigmentees possibles
- Risque de douleurs post-zosteriennes (nevralgies) surtout chez le sujet age
QCM 1 : Quel est le signe clinique le plus caracteristique du zona ?
Voir la reponse
Reponse B. L'eruption du zona est pathognomonique : vesicules groupees en bouquet sur fond erythemateux, distribuees sur un seul dermatome, strictement unilaterales (ne depasse jamais la ligne mediane). Une eruption bilaterale ou multimetamerique doit faire rechercher une immunodepression.
Le zona ophtalmique : une urgence
Le zona ophtalmique (atteinte du nerf V1 — branche ophtalmique du trijumeau) est la forme la plus grave du zona immunocompetent. Il represente 10-15% des zonas.
- Signe de Hutchinson : vesicules sur l'aile du nez = atteinte du nerf naso-ciliaire = risque d'atteinte oculaire dans 75% des cas
- Complications oculaires : keratite, uveite, nevrite optique, paralysie oculomotrice
- Conduite a tenir : antiviral IV (aciclovir) en urgence + avis ophtalmologique en urgence
Zona et contagion
Le zona n'est pas contagieux au sens strict. Cependant :
- Le liquide vesiculaire contient du VZV vivant
- Un contact direct avec les lesions peut provoquer une varicelle (pas un zona) chez une personne non immunisee
- Une fois les lesions croutees, il n'y a plus de risque
- Eviter le contact avec les femmes enceintes non immunisees, les nouveau-nes et les immunodeprimes
QCM 2 : Le signe de Hutchinson dans le zona ophtalmique correspond a :
Voir la reponse
Reponse B. Le signe de Hutchinson est la presence de vesicules sur l'aile du nez, temoignant de l'atteinte du nerf naso-ciliaire (branche de V1). Sa presence predit un risque d'atteinte oculaire dans 75% des cas et impose un examen ophtalmologique en urgence et un traitement antiviral IV.
Traitement du zona
Traitement antiviral
L'antiviral est indique dans les 72 premieres heures apres le debut de l'eruption :
- Zona immunocompetent > 50 ans : valaciclovir 1g x3/j PO pendant 7 jours (ou famciclovir)
- Zona ophtalmique : aciclovir IV 10mg/kg/8h initialement, relais PO
- Zona immunodeprime : aciclovir IV 10mg/kg/8h pendant 7-10 jours
- Zona < 50 ans sans facteur de risque : antiviral non systematique (discute)
Traitement symptomatique
- Antalgiques adaptes a l'EVA (palier 1 a 3)
- Soins locaux : chlorhexidine aqueuse, pas de talc ni de pommade antibiotique
- Nevralgies post-zosteriennes : pregabaline, gabapentine, amitriptyline, capsaicine topique
Complications du zona
- Nevralgies post-zosteriennes : douleurs neuropathiques persistant > 1 mois apres la cicatrisation. Frequentes chez le sujet > 70 ans (30-50%). C'est la complication la plus invalidante.
- Surinfection bacterienne : staphylocoque, streptocoque
- Zona ophtalmique : keratite, uveite, glaucome, nevrite optique
- Syndrome de Ramsay-Hunt : zona du ganglion genicule (VII) = paralysie faciale + vesicules du conduit auditif + surdite
- Zona generalise : > 2 dermatomes = immunodepression a rechercher (VIH ++)
QCM 3 : Le syndrome de Ramsay-Hunt associe :
Voir la reponse
Reponse B. Le syndrome de Ramsay-Hunt correspond a un zona du ganglion genicule (nerf VII). Il associe une paralysie faciale peripherique, des vesicules dans la zone de Ramsay-Hunt (conque de l'oreille, conduit auditif externe), et une surdite de perception. Le traitement est aciclovir IV + corticoides.
Questions frequentes
Le zona est-il contagieux ?
Le zona n'est pas directement contagieux. Mais le virus VZV present dans les vesicules peut provoquer une varicelle chez une personne non immunisee. Le contact direct avec les lesions est necessaire. Une fois les vesicules croutees, il n'y a plus de risque.
Peut-on avoir le zona deux fois ?
Oui, mais c'est rare (5%). Les recidives multiples doivent faire rechercher une immunodepression (VIH, chimiotherapie). Le zona recidivant est un motif de depistage VIH.
Le zona est-il dangereux ?
Le zona intercostal du sujet jeune est benin. Les formes graves sont le zona ophtalmique (risque de cecite), le zona de l'immunodeprime, et les nevralgies post-zosteriennes chez le sujet age.
Existe-t-il un vaccin contre le zona ?
Oui, le vaccin Shingrix est recommande chez les plus de 65 ans. Il reduit le risque de zona de 90% et les nevralgies post-zosteriennes de 89%.